La mucopolisaccaridosi (MPS) di tipo IV, nota anche come sindrome di Morquio, è un disturbo multisistemico da accumulo lisosomiale causato dalla carenza degli enzimi N -acetilgalattosamina-6-solfatasi o ß-galattosidasi, responsabili del catabolismo dei glicosaminoglicani (GAG)2 coinvolti nella crescita delle ossa, della cartilagine, della pelle, dei tendini e di molti altri tessuti.3 Se ne conoscono due distinte forme: tipo A (MPS IVA, Morquio A) e tipo B (MPS IVB). Le due forme si distinguono per la causa genetica, ma i relativi segni e sintomi possono essere similari e presenti in entrambe durante la progressione della malattia.4
La MPS IV è una malattia progressiva, sistemica, cronica e può determinare morbilità a livello sistemico e una riduzione dell’aspettativa di vita.1
La diagnosi e l’intervento precoce sono complessi in quanto, la patologia, presenta manifestazioni eterogenee ed evoluzione variabile.1 Indipendentemente dal fenotipo, i sintomi possono progredire e provocare un danno d’organo terminale. I fattori di rischio che determinano maggiore morbilità includono:4,5
La maggior parte dei pazienti affetti dalla sindrome di Morquio non supera la seconda decade di vita; le cause più frequenti di morte comprendono crisi respiratorie, complicazioni insorte in seguito ad interventi chirurgici e insufficienze cardiache.1
I pazienti affetti da MPS IV, generalmente diagnosticati in seguito a problematiche muscoloscheletriche,1 possono presentare o sviluppare una sintomatologia imprevedibile ed eterogenea da un punto di vista clinico che va ben oltre le manifestazioni più comuni.6 La tabella seguente mostra i potenziali segni e sintomi della sindrome di Morquio, che possono essere osservati individualmente o in combinazione con altri sintomi e che dovrebbero far sospettare questa malattia.
Le manifestazioni progressive a livello sistemico possono determinare gravi conseguenze di tipo cardiovascolare,1,7–9 polmonare,1,6,7,10,11 neurologico,6,12 muscoloscheletrico,1,6 reumatologico,5,13 oftalmologico,1,14,15 otorinolaringoiatrico,1,16 epatico / addominale13 e odontoiatrico6,17. A differenza di altre malattie del gruppo MPS, i pazienti affetti da MPS IV non mostrano deficit cognitivo.
Un elemento degno di nota è il fatto che oltre il 70% dei pazienti presenta caratteristiche scheletriche inusuali entro il secondo – terzo anno di vita.6 Recenti ricerche hanno evidenziato che circa il 25% dei pazienti affetti da sindrome di Morquio presenta il fenotipo non classico.5
I pazienti possono presentare un insieme di segni e sintomi classici o non classici. Per i pazienti con fenotipo non classico la diagnosi è spesso molto tardiva e dipende dalla manifestazione dei sintomi.1
Evoluzione variabile della malattia nei pazienti affetti da sindrome di Morquio18
Indipendentemente dal fenotipo,1 i sintomi possono progredire portando a un danno d’organo in fase terminale.
Sottostimare le manifestazioni non classiche della sindrome di Morquio potrebbe causare il ritardo o l’assenza della diagnosi. In questo caso le conseguenze sono significative:
Considerazioni chirurgiche
I pazienti affetti da sindrome di Morquio hanno bisogno di sottoporsi a numerosi interventi chirurgici. Secondo lo studio di storia naturale condotto sulla sindrome di patologia, il 70% della popolazione (di età media pari a 14,5 anni) è stato sottoposto ad almeno un intervento chirurgico.7
I frequenti interventi chirurgici e la necessità di subirne altri dovrebbero fornire ulteriori elementi per sospettare le MPS IV.
La sindrome di Morquio e la MPS IVB sono causate da mutazioni genetiche dei geni GALNS e GLB1, che codificano rispettivamente l’enzima N-acetilgalattosamina-6-solfatasi e ß-galattosidasi.1,25 Le conseguenti carenze enzimatiche determinano molteplici patologie metaboliche tra cui, in via primaria, l’accumulo di substrati di GAG cheratan solfato e condroitin-6-solfato nei lisosomi all’interno dell’organismo.1,26
Accumulandosi, i lisosomi occupano un’area sempre maggiore del citoplasma, oscurando gli altri organelli e causando una serie di disfunzioni.27 L’attività enzimatica difettosa che causa l’MPS IV provoca delle disfunzioni a livello cellulare, nei tessuti nei diversi organi, con conseguenti morbilità multisistemiche. Proprio queste ultime sono le caratteristiche distintive di questa patologia.1,6
La ricerca in corso sta trasformando le procedure di presa in carico dei pazienti:
Le“International Guidelines for the Management and Treatment of Morquio A Syndrome”(Linee guida internazionali per la gestione e il trattamento della sindrome di Morquio) pubblicate nel 2014, costituiscono lo standard di cura della Sindrome di Morquio. A causa della natura progressiva della malattia, queste linee guida prescrivono l’inizio precoce della terapia enzimatica sostitutiva.
Oltre alle ERT, una gestione che duri per tutto l’arco della vita e un insieme di cure operatorie poste in essere da un team multidisciplinare e ben coordinato sono elementi fondamentali per ottimizzare i risultati clinici del paziente.6 Le terapie di supporto comprendono sia trattamenti farmacologici sia interventi chirurgici, quali:1,6,7
A causa della natura imprevedibile e multisistemica della MPS IVA, risulta essenziale effettuare valutazioni e trattamenti periodici, multidisciplinari e completi a cura di team coordinati, al fine di individuare eventuali segni di danni agli organi e garantire esiti ottimali per i pazienti.1,6 I medici potranno migliorare la gestione creando un piano personalizzato per ciascuno dei loro pazienti, che dovrà iniziare sottoponendo ciascun apparato affetto dalla MPS IVA a un attento programma di esami. 1
Dopo aver confermato la diagnosi, occorre effettuare la valutazione preliminare, per poi iniziare quanto prima la ERT. Quest’ultima può migliorare in modo sostanziale la resistenza misurata con il test 6MWT. Variazioni significative nei risultati forniti dal test 6MWR indicano il miglioramento o il declino dello stato funzionale del sistema cardiaco, respiratorio e muscoloscheletrico, nonché una variazione nella progressione della malattia.1,26 Oltre alla ERT, per i pazienti affetti dalle MPS, e per le famiglie che vi convivono, risulta inoltre di fondamentale importanza effettuare valutazioni complessive in modo continuativo, provvedere al trattamento dei sintomi, sottoporsi a interventi chirurgici1,7 e fornire cure continuative nella transizione dall’età pediatrica a quella adulta.1,30
I pazienti affetti da MPS IV hanno spesso bisogno di interventi chirurgici per affrontare le complicazioni multisistemiche tipiche della malattia.7 Gli interventi chirurgici sono complicati dalla natura della malattia.
I pazienti affetti da MPS IV soffrono di molteplici complicazioni durante un intervento chirurgico e ciò li espone a rischi significativamente più alti, che dovranno pertanto essere attentamente monitorati:33
Questi fattori rendono più complicati l’intervento chirurgico e l’anestesia, che richiedono quindi una idonea pianificazione, oltre a tecniche di intervento specifiche per la malattia e finalizzate all’ottimizzazione degli esiti33clinici.
Per il successo di un intervento chirurgico ricoprono un ruolo fondamentale le procedure pre-operatorie eseguite durante l’induzione dell’anestesia, quali l’intubazione e l’estubazione, nonché l’impiego di una checklist per il neuromonitoraggio intraoperatorio.1,33 La presenza di un team chirurgico integrato di esperti di MPS VI è fondamentale per garantire risultati positivi e duraturi.1
Dal momento in cui i pazienti affetti da MPS IV raggiungono l’età adulta, il loro rapporto con il team medico potrebbe cambiare nel tempo. Per aiutare a gestire questa transizione sono necessari percorsi individuali che minimizzino le interruzioni del trattamento, estendano le finalità della cura otre l’età pediatrica e il semplice supporto alla famiglia, e permettano ai pazienti adulti di conoscere ogni aspetto legato alla gestione della MPS IV.1,30
Detto percorso di transizione dovrebbe essere formulato in maniera personalizzata in base alle esigenze specifiche di ogni singolo paziente, fornendo tutti gli strumenti necessari ai pazienti autosufficienti e garantendo cure e servizi adeguati a quelli soggetti a maggiori limitazioni. Tali percorsi dovrebbero prevedere una valutazione preliminare finalizzata a stabilire in che misura i pazienti siano in grado di raggiungere obiettivi prestabiliti oltre a quanto essi conoscano, e siano in grado di comunicare, le informazioni inerenti alla loro malattia.30
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