Le evidenze cliniche di supporto fornite da studi paralleli suggeriscono che un intervento precoce offre molteplici possibilità di migliorare gli esiti dei pazienti, grazie a una gestione mirata sulla specifica malattia e un inizio precoce delle ERT, quando disponibili.1–6
È stato dimostrato che le ERT, somministrate precocemente o durante il decorso della malattia, migliorano parametri clinici fondamentali, quali la resistenza e i parametri polmonari, entrambi aspetti strettamente correlati alla qualità della vita, oltre che al controllo motorio e alla capacità di svolgere attività quotidiane.7,8
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Vimizim.com per il trattamento della Morquio A
Naglazyme.com per il trattamento della MPS VI
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La nuova era della gestione delle malattie genetiche progressive e complesse, come la mucopolisaccaridosi (MPS), fa leva su un efficiente coordinamento del team medico che ha in cura ciascun paziente da parte della struttura medica di riferimento.1
Il genetista e lo specialista in malattie metaboliche sono tipicamente al centro di questa struttura e aiutano a coordinare cure multidisciplinari e a implementare un piano di gestione personalizzato.2,3
La neurologia ricopre un ruolo fondamentale nei modelli di cura multidisciplinari. Il coinvolgimento cerebrale e vertebrale è spesso una caratteristica predominante della malattia, e alcune manifestazioni possono essere affrontate con interventi chirurgici.3–6
I segni e i sintomi possono variare in ampia misura in termini di frequenza e progressione nell’abito dei diversi sottotipi di MPS, per cui una valutazione continuativa di tipo neurologico rappresenta un aspetto fondamentale nella gestione efficace del paziente.3–6
Per molte malattie del gruppo MPS sono disponibili linee guida per la gestione del paziente e raccomandazioni specialistiche concordate che affrontano il tema della gestione della malattia per tutto l’arco della vita. Le linee guida raccomandano tipicamente quanto segue:3,7
Per i neurologi che seguono pazienti affetti da MPS, adeguate conoscenze dell’impatto neurologico specifico associato a ciascun sottotipo di MPS possono contribuire a definire l’approccio gestionale.2
Sono di seguito riportate le caratteristiche neurologiche comuni delle MPS, suddivise per sottotipo.
Sono disponibili svariate pubblicazioni che descrivono le procedure più aggiornate per l’analisi e il monitoraggio delle anomalie cerebrali e spinali nei pazienti affetti da MPS.3–5,8 Per molte MPS sono inoltre disponibili linee guida per la gestione, oltre a raccomandazioni condivise in campo neurologico per la cura degli stati cronici.3,7,9
Le pubblicazioni e le linee guida comprendono le seguenti raccomandazioni onnicomprensive:
Gli obiettivi dei suddetti esami neurologici in pazienti affetti da MPS comprendono:4,5,8
A titolo esemplificativo, le tabelle di seguito riportate suggeriscono un programma di esami generali e neurologici per pazienti affetti da Morquio A (MPS IVA), una forma di MPS prevalentemente caratterizzata da importanti anomalie vertebrali.
Come esposto in precedenza, nei pazienti affetti da MPS, gli esami neurologici e la diagnostica per immagini a livello cerebrale e vertebrale sono elementi fondamentali per una loro valutazione neurologica.3,5,8
Di seguito sono sintetizzate le evidenze al cervello e alla spina dorsale più comuni rilevate per mezzo degli esami MRI e suddivise per sottotipo di MPS.
Per i pazienti affetti da MPS è fondamentale eseguire analisi per immagini iniziali e, successivamente, a cadenze regolari, in quanto i problemi alla colonna vertebrale determinano buona parte delle manifestazioni neurologiche e possono causare paraplegia, quadriparesi e portare alla morte.4 In particolare, nella Morquio A e nella MPS VI le anomalie vertebrali sono tra i segni più rilevanti di malattie neurologiche e richiedono di frequente interventi chirurgici.4–6
Nelle MPS è generalmente possibile effettuare una valutazione e stratificazione complessiva dei rischi associati alle anomalie vertebrali utilizzando il seguente approccio:5
Le caratteristiche evidenziate dalle MRI più comunemente associate alle MPS consistono in anomalie disco-vertebrali e delle giunzioni cranio-cervicali:4
Le analisi per immagini a livello cerebrale sono un altro aspetto fondamentale della valutazione preliminare e del successivo monitoraggio del paziente. La maggior parte dei sottotipi di MPS (I, II, III, VII) è associata ad anomalie emerse da indagini MRI compatibili ad eziologia neurologica primaria e progressiva.4,8
Nei pazienti affetti da MPS con progressione neurologica primaria è possibile osservare con maggiore frequenza le seguenti evidenze da MRI a livello cerebrale:4,6
Si può notare che, nei pazienti affetti da MPS con progressione neurologica primaria, la MRI evidenzia una caratteristica singolare, che consiste nella struttura a “nido d’ape” presente nei gangli basali e nel talamo.4 Diverse relazioni su casi di studio relativi alle MPS hanno evidenziato ulteriori caratteristiche della malattia osservabili dalle MRI, seppure molto meno frequenti.
I sistemi di valutazione di tipo numerico oggi utilizzati per le MRI con riferimento alle patologie cerebrali e vertebrali nell’ambito delle MPS consentono di standardizzare le procedure di analisi e monitoraggio delle alterazioni delle neuroimmagini nei pazienti affetti da MPS. Ciò al fine di fornire terapie adeguate prima che insorgano danni irreversibili. I suddetti sistemi di valutazione di tipo numerico sono esposti di seguito in maggiore dettaglio.8
La frequenza delle valutazioni e il coinvolgimento dello specialista variano nell’ambito delle malattie del gruppo MPS. Per i pazienti affetti da MPS che comportano complicazioni primarie di tipo neurodegenerativo e cognitivo, quali la MPS I, II e III, si raccomandano valutazioni aggiuntive su base regolare, al fine di rilevare variazioni a livello neurocomportamentale e psichiatrico.7,10,11
Oltre alle valutazioni specialistiche necessarie a favorire esiti positivi nel lungo termine per i pazienti affetti da MPS, il medico coordinatore, tipicamente il genetista e/o l’esperto in malattie metaboliche, potrà proporre ulteriori iniziative che attengono allo stato generale di salute. Il ruolo di formazione che tali professionisti svolgono a favore di altri specialisti (ad es. odontoiatri, fisioterapisti, pediatri, medici generici) e delle famiglie dei pazienti, per quanto concerne la malattia e le sue strategie generali di gestione, è di fondamentale importanza e dovrebbe prevedere quanto segue:
Le valutazioni specialistiche, le visite mediche regolari e gli interventi generali a salvaguardia della salute dovrebbero essere eseguiti secondo le linee guida raccomandate, che potrebbero tuttavia variare nell’ambito delle malattie del gruppo MPS.3
I miglioramenti nel trattamento delle malattie MPS stanno contribuendo al raggiungimento di esiti positivi nel lungo termine per i pazienti, rendendo necessari nuovi approcci per la gestione della malattia durante tutto l’arco della vita.
Con l’avanzare dell’età, alcuni pazienti potrebbero iniziare a gestire la malattia in modo autosufficiente e perciò è particolarmente importante affrontare la transizione all’età adulta con l’aiuto del medico.3 Questo dovrebbe garantire:
La transizione dalle cure dell’età pediatrica alle cure dell’età adulta e alle cure dell’età adulta a lungo termine, sono aree di fondamentale importanza per definire i piani di cura per pazienti adolescenti e adulti.2 Le valutazioni terapeutiche a lungo termine possono essere effettuate al meglio in centri che abbiano esperienze significative nella cura delle MPS e richiedono un attento coordinamento tra i diversi specialisti.3,13 Gli aspetti di rilievo nel lungo termine comprendono a titolo esemplificativo:
Una gestione a lungo termine delle MPS, che preveda valutazioni continuative e una strategia adeguata al contesto per la transizione dalle cure dell’età pediatrica a quelle dell’età adulta, può determinare significativi miglioramenti della qualità della vita e un futuro migliore per i pazienti.3,6,13
Dal momento che le manifestazioni cliniche delle mucopolisaccaridosi (MPS) sono multisistemiche, si richiede l’impiego di un approccio multidisciplinare e personalizzato in base al singolo paziente, al fine di individuare tempestivamente e gestire possibili complicazioni. Il coinvolgimento del neurologo in questo processo è fondamentale, in quanto si rende spesso necessario gestire a livello chirurgico le complicazioni alla colonna vertebrale (ad es. con fusione cervicale e/o decompressione).1
I pazienti affetti da MPS vengono solitamente sottoposti a un numero considerevole di interventi chirurgici durante la loro vita. Uno studio di storia naturale condotto su una coorte di 325 pazienti affetti da Morquio A (MPS IVA) ha evidenziato che più del 70% dei pazienti ha subito almeno un intervento chirurgico.2
I pazienti affetti da MPS vanno incontro a un elevato tasso di mortalità perioperatoria a causa di molteplici fattori, quali l’ostruzione delle vie aeree superiori e inferiori, l’instabilità delle vertebre cervicali, difficoltà respiratorie, morbilità cardiovascolare e frequenti infezioni.2-4 Ad esempio, le complicazioni chirurgiche hanno causato la morte nell’11% dei casi dei pazienti affetti da Morquio A (n=27).5
La predisposizione di un piano chirurgico è fondamentale e coinvolge un team multidisciplinare di specialisti che, nello scenario ideale, dovrebbero avere esperienza anche nel trattamento dei pazienti affetti da MPS.3
Le cure specialistiche in campo neurologico prevedono spesso interventi chirurgici per risolvere le complicazioni alla colonna vertebrale. Gli obiettivi generali degli interventi alla colonna vertebrale nei pazienti affetti da MPS comprendono:1
Di seguito sono indicati ulteriori interventi operatori in campo neurologico.
L’intervento chirurgico alla colonna vertebrale è indicato in presenza di riflessi patologici e deficit neurologici all’esame neurologico con instabilità, ovvero, in presenza di compressione del midollo spinale con variazione di segnale alla risonanza magnetica (anche in assenza di sintomi).1
La valutazione del rischio chirurgico e il monitoraggio perioperatorio sono elementi fondamentali di un piano chirurgico personalizzato, in quanto possono ridurre il rischio di esiti chirurgici negativi e di mortalità nei pazienti affetti dalle MPS.1,3,11
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