موکوپلی ساکاریدوز (MPS) VI، یا سندروم ماروتو-لامی یک اختلال مخرب، پیشرونده بالینی و ناهمگن با خصوصیات آسیب شناسی وخیم است که بر سیستم های مختلف بدن اثر می گذارد. مسبب آن کمبود آنزیم آریل سولفاتاز B (ASB) است که منجر به تجمع گلیکوز آمینو گلیکان ها (GAGها) درماتان سولفات و کندروایتین سولفات می شود.1,2
اگرچه تنوع زیادی در مشخصات فنوتیپیک MPS VI1,2 وجود دارد ولیکن بیماران اغلب برحسب سریع یا کند بودن سرعت پیشرفت بیماری دسته بندی می شوند.
فارغ از سرعت پیشرفت، اگر MPS VI درمان نشود در طول سالیان پیشرفت کرده و منجر به این موارد می شود:3
MPS VI یک عارضه بالینی ناهمگن است که بیماران ممکن است علائم را در سال اول تجربه کنند و یا پیشرفت بیماری آنها کند بوده و علائم در زمان طولانی تر رخ بدهند. اما بسیار مهم است که بدانیم علائم MPS VI سلسله وار پدیدار می شوند لذا هیچ پارامتر ثابتی برای این گروه بندی های پیشرفت بیماری وجود ندارد.1,2
MPS VI نوع پیشرونده سریع که در یک مطالعه مقطعی توسط Swiedler et al مورد ارزیابی قرار گرفت دارای ویژگی بالاتر بودن پروتئین GAG (uGAG) ادراری از 200 میکروگرم/میلی گرم3 است و می تواند در نخستین سال زندگی با علائم غیرخاص پدیدار شود. ویژگی های بارز بیماری در بین سال های 2 و 3 پدیدار شده و شامل اینها می باشد:1,2,5
MPS VI نوع پیشرونده کند که مشخصه آن مقادیر uGAG کمتر یا برابر با 200 میکروگرم/میلی گرم است شاید خیلی تظاهرات بارزی نداشته و به همین دلیل تشخیص آن تا چندین سال به تعویق بیافتد. با این وجودممکن است شدت بیماری بسیار زیاد باشد و عمر را محدود و تهدید کند. MPS VI چه از نوع پیشرونده کند باشد و چه سریع، معمولاً باعث نقائص عصبی شناختی نمی شود اگرچه محدودیت های جسمانی شاید بر کیفیت یادگیری و رشد بیمار اثر بگذارند.3 عوارض MPS VI بر حسب سیستم اندام در جدول زیر نشان داده شده است. تظاهرات بالینی MPS VI حالت ناهمگن دارند؛ اما تمام بیماران با پیشرفت بیماری روبرو خواهند بود.
بیماران مبتلا به MPS VI دارای سرعت پایین تر رشد در مقایسه با هم سن و سالان فاقد بیماری خود هستند. ناهنجاری های رشد که در بیماران MPS VI وجود دارد می تواند علامت مشکلات ثانویه بوده و به محض مشاهده باید بررسی ها بالینی در مواردی مانند سوءتغذیه، ناهنجاری های غدد داخلی و یا محرومیت های روانی-اجتماعی صورت گیرد.
MPS VI یک عارضه ناهمگن بالینی با طیفی از فنوتیپ هاست که زمان شروع علائم و سرعت پیشرفت آنها متغیر است.2 تنوع و تفاوت های گسترده میان یک بیمار مبتلا به نوع پیشرونده سریع و یک بیمار مبتلا به نوع پیشرونده کند در شکل زیر نشان داده شده است. بیماران مبتلا به نوع پیشرونده سریع بسیاری از خصوصیات بارز فنوتیپیک MPS VI را دارا هستند.
تفاوت میان بیماری پیشرونده سریع و کند تنها در مواد حاد مشهود است. در صورت عدم درمان، پیشرفت بیماری کارکردهای جسمانی و عملکردی را تحت الشعاع قرار داده و طول عمر به وضوح کاهش می یابد.4
فارغ از فنوتیپ، بیماری در طول سالیان در افراد تحت تأثیر پیشرفت کرده و آنها در نهایت با این موارد روبرو خواهند شد:4
بیماران مبتلا به MPS VI اغلب به دلیل عفونت، عوارض ناشی از جراحی و یا بیماری قلبی ریوی فوت می کنند.4
MPS VI یک عارضه اتوزومال مغلوب است که مسبب آن کمبود آنزیم ان-استیل گلوکز آمين 4-سولفاتاز (یا ASB) می باشد. این کمبود باعث انباشت GAG درماتان سولفات در لیزوزوم طیف وسیعی از بافت ها می باشد.13,14
ریسکMPS VI ارتباطی با گروه قومیتی خاصی ندارد؛ اما در بعضی موارد تکرار بیشتر برخی موتاسیون های خاص گزارش شده است. یک موتاسیون خاص (1533del23) در 23% آلل های بیماران برزیلی مبتلا به MPS VI دیده شده است. علاوه بر این در یک مطالعه مشخص گردید که میزان وقوع MPS VI در نوزادان جمعیت ترک ساکن آلمان در مقایسه با جمعیت غیرترک بیشتر بوده است.2
در دهه گذشته، مدیریت MPS VI با افزایش سطح اطلاعات کارشناسان بالینی درباره بیماری، مانند تنوع و پیشرفت فنوتیپیک آن توسعه یافته است. سایر عوامل مانند بیمارانی که تا بزرگسالی به زندگی ادامه می دهند، زمینه های جدیدی را برای تحقیق، درک بیماری و مدیریت آن باز کرده اند.
MPS VI بر سیستم های مختلف بدن تأثیر می گذارد لذا مدیریت طیف متنوعی از تظاهرات بیماری، بخش مهمی از ارائه مراقبت های یکپارچه شمار می آید. مدیریت بیماری می بایست شامل استفاده از تجهیزات مطابقت دهنده یا حمایتی، درمان های فیزیکی و کاردرمانی، داروهای مبتنی بر علائم بیماری، مداخله های جراحی و درمان جهت تأمین کم بودن آنزیم باشد.4
"معیارها و موازین مدیریت موکوپلی ساکاریدوز" که در سال 2007 منتشر شده توصیه هائی برای مدیریت بیماران مبتلا به MPS VI برای کلیه تخصص ها ارائه نموده است. درمان جایگزینی آنزیم (ERT) بعنوان یک گزینه درمانی برای بیماران مبتلا به MPS VI مطرح شده است.4 علاوه بر آغاز ERT در مواردی که مناسب تشخیص داده می شود، در معیارها توصیه به راهکارهای خاص سیستمی برای علائم مربوط به انباشت GAG شده است.4 مدیریت در طول عمر و مراقبت های رویه ای از یک گروه مراقبت های هماهنگ چندرشته ای نیز برای بهینه ساختن نتایج برای بیمار اهمیت بسیار زیادی دارند.14,15 بیماران مبتلا به MPS VI برای ارزیابی پیشرفت بیماری در سیستم های اندام مختلف و تشخیص و درمان عوارض احتمالی بیماری نیاز به معاینات و ارزیابی های زودهنگام و منظم دارند.4 در جدول زیر برنامه معاینات و ارزیابی های توصیه شده در معیارهای 2007 برای MPS VI ارائه شده است.
برای رفع عوارض چند سیستمی بیماری MPS VI بیماران اغلب به مداخله جراحی نیاز دارند. این مراقبت های جراحی به دلیل ماهیت بیماری پیچیده هستند.15
بیماران مبتلا به MPS IV از مسائل مختلفی مانند اینها رنج می برند که می تواند خطر جراحی را شدیداً افزایش داده و نیاز به نظارت را ایجاد می نماید:15
این عوامل باعث پیچیده شدن مراقبت های جراحی و بیهوشی شده و نیاز به پیش برنامه ریزی و تکنیک های خاص این بیماری را برای بالا بردن احتمال بهینه بودن نتایج کار ایجاد می نمایند.16
روال های تخصصی پیش از عمل در طول بیهوشی، مانند لوله گذاری و برداشتن لوله، و استفاده از چک لیست مونیتورینگ عصبی در حین عمل، برای موفقیت مداخله های جراحی ضروری هستند. وجود یک گروه یکپارچه جراحی متشکل از متخصصان MPS VI برای مثبت و ماندگار بودن نتایج از اهمیت بسزائی برخوردار است.15,16
با رسیدن بیماران مبتلا به MPS VI به دوره بزرگسالی، رابطه آنها با گروه پزشکی تغییر خواهد کرد. برای کمک در مدیریت این انتقال به برنامه های اختصاصی و فردی نیاز خواهد بود تا وقفه های درمانی به حداقل ممکن کاهش داده شده، پشتیبانی ها فراتر از ابعاد مراقبت های اطفال و حمایت های والدین گسترش داده شده و این اطمینان بوجود آید که بیماران در زمینه مدیریت MPS VI دارای اطلاعات و آگاهی هستند.17 این برنامه های انتقالی باید بر اساس نیازهای خاص هر بیمار تهیه شوند. بدین ترتیب آنهائی که می توانند مراقبت های خود را بر عهده بگیرند از ابزارهای لازم برخوردار شده و آنهائی که محدودتر هستند می توانند از مراقبت ها و حمایت های لازم بهره مند گردند. برنامه ها باید شامل یک ارزیابی جهت مشخص ساختن ظرفیت بیمار در دست یافتن به اهداف مشخص شده و نیز توانائی و دانش وی برای بیان وضعیت و حالت عارضه خود باشد.17
References: 1. Thümler A et al. Clinical characteristics of adults with slowly progressing mucopolysaccharidosis VI: a case series. J Inherit Metab Dis 2012;35(6):1071-1079. 2. Valayannopoulos V et al. Mucopolysaccharidosis VI. Orphanet J Rare Dis 2010;5:5. . 3. Swiedler SJ et al. Threshold effect of urinary glycosaminoglycans and the walk test as indicators of disease progression in a survey of subjects with mucopolysaccharidosis VI (Maroteaux–Lamy syndrome). Am J Med Genet A 2005;134A(2):144-150. 4. Giugliani R et al. Management guidelines for mucopolysaccharidosis VI. Pediatrics 2007;120:405-418. 5. Muhlebach MS et al. Respiratory manifestations in mucopolysaccharidoses. Paediatr Respir Rev 2011;12(2):133-138. 6. Lin H-Y et al. Polysomnographic characteristics in patients with mucopolysaccharidoses. Pediatr Pulmonol. 2010;45(12):1205-1212. 7. Kampmann Cet al. Mucopolysaccharidosis VI: cardiac involvement and the impact of enzyme replacement therapy. J Inherit Metab Dis 2014;37(2):269-276. 8. Willoughby CE et al. Anatomy and physiology of the human eye: effects of mucopolysaccharidoses disease on structure and function — a review. Clin Exper Ophthalmol. 2010;38(suppl 1):2-11. 9. Ganesh A et al. An update on ocular involvement in mucopolysaccharidoses. Curr Opin Ophthalmol 2013;24(5):379-388. 10. Kantaputra PN et al. Oral manifestations of 17 patients affected with mucopolysaccharidosis type VI. J Inherit Metab Dis 2014;37(2):263-268. 11.National Institute of Neurological Disorders and Stroke Mucopolysaccharidoses Fact Sheet. http://www.ninds.nih.gov/disorders/mucopolysaccharidoses/detail_mucopolysaccharidoses.htm. Accessed November 2016. 12. Data on file. BioMarin Pharmaceutical Inc. 13. NAGLAZYME [package insert]. Novato, CA: BioMarin Pharmaceutical Inc; 2013. 14. Giugliani R et al. Natural history and galsulfase treatment in mucopolysaccharidosis VI (MPS VI, Maroteaux-Lamy syndrome) — 10-year follow-up of patients who previously participated in an MPS VI Survey Study. Am J Med Genet A 2014;164A(8):1953-1964. 15. Walker R et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):211-219. 16. Vitale MG et al. Delphi Consensus Report: Best practices in intraoperative neuromonitoring in spine deformity surgery: development of an intraoperative checklist to optimize response. Spine Deformity. 2014;2(5):333-339. 17. American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians, American College of Physicians, Transitions Clinical Report Authoring Group, Cooley WC, Sagerman PJ. Supporting the health care transition from adolescence to adulthood in the medical home. Pediatrics 2011;128(1):182-200.
