شواهد بالینی مثبت از مطالعات انجام شده روی خواهر و برادرها نشان می دهد که مداخله زودهنگام می تواند با مدیریت خاص بیماری و شروع زودهنگام درمان ERT، در صورت وجود، فرصت های متعددی برای بهبود نتایج برای بیماران ایجاد نماید.1-6
ERT چه در سنین پایین و چه بعدتر آغاز شود می تواند مؤلفه های بالینی مهم مانند استقامت جسمانی و فاکتورهای ریوی که برای کیفیت زندگی، حفظ قابلیت تحرک و فعالیت های روزمره اهمیت دارند را بهبود بخشد.7,8
شما در حال ترک وب سایت MPSReference هستید. لطفاً برای انتقال به صفحات محتوی اطلاعات مربوط به درمان های جایگزینی آنزیمی موجود خاص لینک زیر را انتخاب کنید.
برای آگاهی از درمان های مورکیو نوع A به Vimizim.com مراجعه کنید
برای آگاهی از درمان های MPS VI به Naglazyme.com مراجعه کنید
برای کسب اطلاعات بیشتر درباره آزمون های بالینی به www.clinicaltrials.gov مراجعه کنید.
در عصر جدید مدیریت اختلالات پیش رونده و پیچیده ژنتیک مانند موکوپلی ساکاریدوز (MPS) تأکید بر هماهنگی مؤثر تیم مراقبت های بهداشتی بیماران است.1 متخصصان ژنتیک و/یا متخصصان بیماری های متابولیک بطور معمول در این گروه ها نقش محوری داشته و به هماهنگ ساختن مراقبت های چندرشته ای و تهیه یک برنامه مدیریت شخصی کمک می کنند.2,3
با توجه به بار زیاد جراحی بیماران مبتلا به MPS که به واسطه ماهیت سیستمیک بیماری پیچیده می‌شود، متخصصان بیهوشی و تیم مراقبت جراحی اعضای اصلی تیم پزشکی چندرشته‌ای هستند.4,5
معیارهای مدیریتی و توصیه های خاص تخصص های مختلف برای بسیاری از اختلالات MPS در خصوص مدیریت MPS در کل عمر موجود می باشند. توصیه کلی در دستورالعمل‌ها:3,6
ارزیابی های زودهنگام و دنباله دار توسط یک گروه مراقبتی هماهنگ می تواند نتایج را برای بیماران بهبود بخشیده و حتی شاید بتواند جلوی آسیب های غیرقابل بازگشت را بگیرد.6
عوارض استخوانی و مولتی‌سیستمیک MPS خطر مرگ و ناخوشی در دوره جراحی را افزایش می‌دهد و باعث می‌شود ارزیابی و نظارت مداوم برای کاهش خطر عوارض جراحی و بیهوشی ضروری باشد.5,8انسداد مجرای هوا و ورم ریه‌ها از جمله مهمترین عوارض داروی بیهوشی هستند. گاهی لازم است تراکوتومی اورژانسی یا لوله‌گذاری مجدد انجام شود که ممکن است این کار بسیار دشوار باشد.5 بیماران مبتلا به MPS با خطر بالای عوارض ناشی از داروی بیهوشی و تسکین رویه‌ای مواجه هستند. در صورت امکان، باید از بیهوشی کامل اجتناب شود و در صورت لزوم فقط متخصصان مجرب بیهوشی این کار را انجام دهند.8,9
خطرات رویه‌ای مربوط به تسکین و بیهوشی اجباری در انتخاب مدالیته تصویربرداری برای ارزیابی درگیری نخاعی مسئله بسیار مهمی است که باید مد نظر قرار گیرد.8
متخصصان بیهوشی که وظیفه مدیریت داروی بیهوشی در بیماران مبتلا به MPS را به عهده دارند، باید به عوارض خاص سیستمیک که به واسطه انواع مختلف MPS ایجاد می‌شود، مخصوصاً فشردگی طناب نخاعی و انسداد مجرای هوا دقت کنند.8
آماده شدن برای خطرات جراحی و داروی بیهوشی در بیماران مبتلا به MPS به تیم مراقبت چندرشته‌ای مجرب شامل متخصص بیهوشی، قلب، ریه و گوش و حلق و بینی نیاز دارد.5 فاکتورهای ریسک داروی بیهوشی شامل موارد زیر می‌شود:
ملاحظات مراقبت مربوط به جراحی در تیم هماهنگ برای کاهش عواقب منفی جراحی ضروری است.5 جدول زیر این ملاحظات را نشان می‌دهد.
ریسک داروی بیهوشی در بیماران مبتلا به MPS به دلایل مختلفی بالا تلقی می‌شود، از جمله ناهنجاری‌های مجرای هوا، بدشکلی ارتوپدیک، داشتن زمینه مشکلات ریوی و درگیری قلبی و نورولوژیکی.9 همان‌گونه که در جدول زیر مشاهده می‌کنید، باید توجه داشت که برخی از بیماری‌های MPS ممکن است خطر بیشتری نسبت به بقیه داشته باشند.
نوع فرعی MPS و شدت آن نشانه‌های مهمی از خطر داروی بیهوشی است و باید قبل از جراحی مد نظر قرار گیرد. خطر جراحی در MPS I، II، IV، و VI به میزان مرگ و میر کلی 20% بالاتر است.9 دفعات ارزیابی و میزان مشارکت متخصصان مختلف به نوع زیرگروه MPS بستگی دارد. در مورد بیمارانی با بیماری های MPS که عمدتاً دارای عوارض زوال دهنده عصبی و شناختی باشند مانند MPS I، II، و III انجام ارزیابی های منظم عصبی رفتاری و روان شناسی توصیه شده است.6,12,13
علاوه بر ارزیابی های تخصص های مختلف که برای تسهیل نتایج مثبت بلندمدت برای بیماران MPS انجام می شوند، پزشک هماهنگ کننده که معمولاً یک متخصص ژنتیک یا متخصص بیماری های متابولیک است نیز می تواند اقدامات مهمی درباره وضعیت سلامت کلی انجام دهد. نقش آنها در اطلاع رسانی به سایر متخصصان بهداشتی و درمانی (مانند دندانپزشکان، متخصصان فیزیوتراپی، متخصصان اطفال، پزشکان خانواده) و خانواده ها درباره بیماری و راهبردهای کلی مدیریت بیسار مهم بوده و باید شامل این موارد باشد3:
ارزیابی های تخصصی و نیز معاینات جسمانی منظم و مداخله های مربوط به وضعیت کلی سلامتی باید بر اساس معیارهای توصیه شده انجام شوند که به زیرگروه MPS بستگی خواهد داشت.3
بهبود کیفیت درمان برای اختلالات MPS به بهتر شدن نتایج بلندمدت برای بیماران منجر می‌شود و ناگزیر باید رویکردهای جدیدی در زمینه مدیریت مادام‌العمر اتخاذ گردد.
با بالا رفتن سن بیماران برخی از آنها شاید بتوانند مراقبت های بهداشتی و درمانی خود را مدیریت کرده ولذا اهمیت گذار به دوره بزرگسالی با هدایت پزشک دو چندان می شود.3 پزشکان باید از موارد زیر اطمینان حاصل کنند:
گذار از مراقبت های اطفال به مراقبت بزرگسالان و مراقبت بلندمدت بزرگسالان از زمینه‌های مهمی هستند که باید در برنامه‌های مراقبتی نوجوانان و بزرگسالان بیمار به آنها توجه شود.3 ملاحظات مربوط به مراقبت بلندمدت به‌طور ایده‌آل در مراکزی که دارای تجربه گسترده در زمینه MPS باشند رعایت خواهد شد و نیاز به هماهنگی دقیق میان تخصص‌های مختلف دارد.3,15 مسائل بلندمدت شامل این موارد است ولی به آنها محدود نمی‌شود
مدیریت بلندمدت اختلالات MPS که شامل ارزیابی‌های مستمر و استراتژی گذار در مراکز برای تغییر از مراقبت مخصوص کودکان به مراقبت مخصوص بزرگسالان می‌شود، بهبود ماندگاری در کیفیت زندگی بیماران شما ایجاد می‌کند و آینده بهتری برای آنها رقم می‌زند.3,15-17
از آنجائیکه تظاهرات بالینی اختلالات موکوپلی ساکاریدوز (MPS) مولتی سیستمیک هستند، برای تشخیص و مدیریت عوارض نیاز به یک رویکرد چندرشته ای و اختصاصی برای هر بیمار است. استعمال داروی بیهوشی فقط بایستی در مراکز تخصصی توسط متخصصان مجرب بیهوشی و پرسنل آموزش دیده انجام شود. استعمال برای جراحی باید فقط پس از مشاوره با متخصص بیهوشی انجام شود. این متخصص وظیفه دارد خطرات و مزایا را با بیمار و خانواده او در میان بگذارد.1 بیماران مبتلا به MPS بطور معمول نیاز زیادی به جراحی در طول عمر خواهند داشت. در یک مطالعه تاریخچه طبیعی که گروهی متشکل از 325 بیمار مبتلا به مورکیو نوعMPS IVA) A) را مورد ارزیابی قرار داده بود مشخص گردید که بیش از 70% بیماران حداقل یک عمل جراحی انجام داده اند.2
بیماران مبتلا به MPS دارای نرخ مرگ و میر بالائی در طول عمل هستند که دلایل مختلفی اعم از انسداد مجاری هوای فوقانی و تحتانی، ناپایداری نخاع گردنی، نارسائی تنفسی، بیماری های قلبی عروقی و عفونت های مکرر دارد.2-4 بعنوان مثال، عوارض جراحی منجر به فوت 11% بیماران مبتلا به مورکیو نوع A (n=27) گردید.5
تهیه یک برنامه جراحی اهمیت زیادی دارد و برای آن نیاز به یک گروه متخصص در رشته های مختلف است که بطور ایده آل در زمینه درمان بیماران مبتلا به MPS هم تجربه داشته باشند.3
به علت خطر بالای عوارض جراحی و بیهوشی، بسیار مهم است که از شیوه‌های عملی رایج در آماده‌سازی برای جراحی و مراقبت‌های پیش از عمل مخصوص MPS آگاه بود. آماده‌سازی استاندارد پیش از جراحی برای بیماران مبتلا به MPS کافی و مؤثر نیست. مورد خاص هر بیمار باید به‌طور کامل ارزیابی شود تا رویه‌های لازم بیهوشی با موفقیت برنامه‌ریزی و اجرا گردد.1 نظارت پس از عمل و ارزیابی مجدد کامل حتی در صورتی که بیماران بهبود درازمدت را پس از سال اول جراحی نشان دهند ضروری است، زیرا ممکن است رسوب گلیکوآمینوگلیکان (GAG) بیشتر، آناتومی مجرای هوا و عملکرد ریه و قلب را تغییر داده باشد.1
معاینه دقیق پیش از عمل به آنالیزهای متعدد نیاز دارد1:
بیهوشی عمومی خطرناک است و باید به‌طور کلی از آن اجتناب شود؛ در صورت امکان، بیهوشی موضعی با بلوک‌های محیطی ترجیح داده می‌شود. علاوه بر این، به منظور کاهش خطرات مربوط به قرار گرفتن در معرض چندین بیهوشی، ترکیب دو یا چند مداخله تشخیصی/جراحی حین یک بار بیهوشی توصیه می‌شود.1 درمان پس از جراحی شامل پیشگیری استروئیدی برای کاهش ورم، درمان استاندارد برای بیماران دارای انسداد مجرای هوای فوقانی (فشار دوجانبه مثبت مجرای هوایی، فشار مداوم مثبت مجرای هوایی)، و نظارت مداوم عملکرد تنفسی و قلبی می‌شود.1 در صورت نیاز به جراحی اورژانسی، رهنمودهای به کار رفته برای بیماران دارای جراحت احتمالی مهره‌های گردنی باید رعایت شود.1
ارزیابی ریسک جراحی و پایش در طول عمل جزو مؤلفه های بنیادی یک برنامه جراحی اختصاصی هستند و می توانند ریسک تبعات منفی جراحی و مرگ و میر در بیماران مبتلا به MPS را کاهش دهند.3,9,10
References: 1. McGill JJ, Inwood AC, Coman DJ, et al. Enzyme replacement therapy for mucopolysaccharidosis VI from 8 weeks of age—a sibling control study. Clin Genet. 2010;77(5):492–498. doi:10.1111/j.1399-0004.2009.01324.x. 2. Furujo M, Kubo T, Kosuga M, Okuyama T. Enzyme replacement therapy attenuates disease progression in two Japanese siblings with mucopolysaccharidosis type VI. Mol Genet Metab. 2011;104(4):597–602. doi:10.1016/j.ymgme.2011.08.029. 3. Clarke LA. Pathogenesis of skeletal and connective tissue involvement in the mucopolysaccharidoses: glycosaminoglycan storage is merely the instigator. Rheumatology (Oxford). 2011;50(suppl 5):v13–18. 4. Lehman TJA, Miller N, Norquist B, Underhill L, Keutzer J. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41–v48. 5. Morishita K, Petty RE. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v19–v25. doi:10.1093/rheumatology/ker397. 6. Muenzer J, Beck M, Eng CM, et al. Long-term, open-labeled extension study of idursulfase in the treatment of Hunter syndrome. Genet Med. 2011;13(2):95–101. doi:10.1097/GIM.0b013e3181fea459. 7. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med. 2011;72(2):91-95. 8. Muenzer J. Early initiation of enzyme replacement therapy for the mucopolysaccharidoses. Mol Genet Metab. 2014;111(2):63–72. doi:10.1016/j.ymgme.2013.11.015. 9. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1–15. doi:10.1002/ajmg.a.36833. 10. Bagewadi S, Roberts J, Mercer J, Jones S, Stephenson J, Wraith JE. Home treatment with Elaprase® and Naglazyme® is safe in patients with mucopolysaccharidoses types II and VI, respectively. J Inherit Metab Dis. 2008;31(6):733–737. doi:10.1007/s10545-008-0980-0. 11. BioMarin Pharmaceutical Inc. VIMIZIM Web site. http://www.vimizim.com/. Accessed December 21, 2015. 12. BioMarin Pharmaceutical Inc. Naglazyme Web site. http://www.naglazyme.com/. Accessed December 21, 2015. 13. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA, International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19–29. doi:10.1542/peds.2008-0416.
References: 1. Agency for Healthcare Research and Quality. Defining the PCMH. https://pcmh.ahrq.gov/page/defining-pcmh. Accessed December 15, 2015. 2. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr. 2004;144(suppl 5):S27–S34. 3. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1–15. doi:10.1002/ajmg.a.36833. 4. Harmatz P, Mengel KE, Giugliani R, et al. The Morquio A clinical assessment program: baseline results illustrating progressive, multisystemic clinical impairments in Morquio A subjects. Mol Genet Metab. 2013;109(1):54–61. doi:10.1016/j.ymgme.2013.01.021. 5. Walker R, Belani KG, Braunlin EA, et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):211–219. doi:10.1007/s10545-012-9563-1. 6. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA, International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19–29. doi:10.1542/peds.2008-0416. 7. Vitale MG, Skaggs DL, Pace GI, et al. Delphi Consensus Report: Best practices in intraoperative neuromonitoring in spine deformity surgery: development of an intraoperative checklist to optimize response. Spine Deformity. 2014;2(5):333–339. doi:10.1016/j.jspd.2014.05.003. 8. Solanki GA, Martin KW, Theroux MC, et al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):339–355. doi:10.1007/s10545-013-9586-2. 9. Spinello CM, Novello LM, Pitino S, et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol. 2013;2013:1–10. doi:10.1155/2013/791983. 10. Theroux MC, Nerker T, Ditro C, Mackenzie WG. Anesthetic care and perioperative complications of children with Morquio syndrome. Paediatr Anaesth. 2012;22(9):901–907. doi:10.1111/j.1460-9592.2012.03904.x. 11. Solanki GA, Alden TD, Burton BK, et al. A multinational, multidisciplinary consensus for the diagnosis and management of spinal cord compression among patients with mucopolysaccharidosis VI. Mol Genet Metab. 2012;107:15–24. doi:10.1016/j.ymgme.2012.07.018. 12. Neufeld EF, Muenzer J. The mucopolysaccharidoses. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. Vol 3. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2002:2465–2494. 13. Scarpa M, Almassy Z, Beck M, et al. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:72. doi:10.1186/1750-1172-6-72. 14. James A, Hendriksz CJ, Addison O. The oral health needs of children, adolescents and young adults affected by a mucopolysaccharide disorder. JIMD Rep. 2012;2:51–58. doi:10.1007/8904_2011_46. 15. Coutinho MF, Lacerda L, Alves S. Glycosaminoglycan storage disorders: a review. Biochem Res Int. 2012;2012:471325. doi:10.1155/2012/471325. 16. Kakkis ED, Neufeld EF. The mucopolysaccharidoses. In: Berg BO, ed. Principles of child neurology. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:1141–1166. 17. Lehman TJA, Miller N, Norquist B, Underhill L, Keutzer J. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41-v48.
References: 1. Spinello CM, Novello LM, Pitino S, et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol. 2013;2013:1–10. doi:10.1155/2013/791983. 2. Harmatz P, Mengel KE, Giugliani R, et al. The Morquio A clinical assessment program: baseline results illustrating progressive, multisystemic clinical impairments in Morquio A subjects. Mol Genet Metab. 2013;109(1):54–61. doi:10.1016/j.ymgme.2013.01.021. 3. Walker R, Belani KG, Braunlin EA, et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):211–219. doi:10.1007/s10545-012-9563-1. 4. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1–15. doi:10.1002/ajmg.a.36833. 5. Lavery C, Hendriksz C. Mortality in patients with Morquio syndrome A. J Inherit Metab Dis Rep. 2015;15:59–66. doi:10.1007/8904_2014_298. 6. Theroux MC, Nerker T, Ditro C, Mackenzie WG. Anesthetic care and perioperative complications of children with Morquio syndrome. Paediatr Anaesth. 2012;22(9):901–907. doi:10.1111/j.1460-9592.2012.03904.x. 7. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr. 2004;144(suppl 5):S27–S34. 8. Scarpa M, Almassy Z, Beck M, et al. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:72. doi:10.1186/1750-1172-6-72. 9. Solanki GA, Martin KW, Theroux MC, et al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):339–355. doi:10.1007/s10545-013-9586-2. 10. Vitale MG, Skaggs DL, Pace GI, et al. Delphi Consensus Report: Best practices in intraoperative neuromonitoring in spine deformity surgery: development of an intraoperative checklist to optimize response. Spine Deformity. 2014;2(5):333–339. doi:10.1016/j.jspd.2014.05.003.
