شواهد بالینی مثبت از مطالعات انجام شده روی خواهر و برادرها نشان می دهد که مداخله زودهنگام می تواند با مدیریت خاص بیماری و شروع زودهنگام درمان ERT، در صورت وجود، فرصت های متعددی برای بهبود نتایج برای بیماران ایجاد نماید.1-6
ERT چه در سنین پایین و چه بعدتر آغاز شود می تواند مؤلفه های بالینی مهم مانند استقامت جسمانی و فاکتورهای ریوی که برای کیفیت زندگی، حفظ قابلیت تحرک و فعالیت های روزمره اهمیت دارند را بهبود بخشد.7,8
شما در حال ترک وب سایت MPSReference هستید. لطفاً برای انتقال به صفحات محتوی اطلاعات مربوط به درمان های جایگزینی آنزیمی موجود خاص لینک زیر را انتخاب کنید.
برای آگاهی از درمان های مورکیو نوع A به Vimizim.com مراجعه کنید
برای آگاهی از درمان های MPS VI به Naglazyme.com مراجعه کنید
برای کسب اطلاعات بیشتر درباره آزمون های بالینی به www.clinicaltrials.gov مراجعه کنید.
در عصر جدید مدیریت اختلالات پیش رونده و پیچیده ژنتیک مانند موکوپلی ساکاریدوز (MPS) تأکید بر هماهنگی مؤثر تیم مراقبت‌های بهداشتی بیماران توسط خانه پزشکی است.1 متخصصان ژنتیک و/یا متخصصان بیماری های متابولیک بطور معمول در این گروه ها نقش محوری داشته و به هماهنگ ساختن مراقبت های چندرشته ای و تهیه یک برنامه مدیریت شخصی کمک می کنند.2,3 متخصصان اعصاب نقش مهمی در مراقبت هماهنگ چندرشته‌ای ایفا می‌کنند. مشکلات مغز و ستون فقرات غالباً مشخصه‌های عمده این بیماری هستند، و با مداخله جراحی می‌توان به برخی از تظاهرات رسیدگی نمود.3–6 علائم و نشانه‌ها ممکن است به لحاظ تکرر و پیشرفت بیماری در انواع مختلف MPS با هم خیلی فرق داشته باشد، و باعث شود ارزیابی مداوم نورولوژی‌مؤلفه مهمی برای مدیریت مؤثر این بیماران محسوب گردد.33
برای بسیاری از بیماری‌های MPS رهنمودهای مدیریتی و
توصیه‌های عمومی مختص هر رشته در رابطه با مدیریت مادام‌العمر MPS موجود است. بطور کلی این توصیه ها در معیارها ذکر شده اند:3,7
برای متخصصان نورولوژی که بیماران مبتلا به MPS را مدیریت می‌کنند، درک مشکل دقیق عصبی مربوط به نوع فرعی MPS خاص بیمار می‌تواند اطلاعاتی برای رویکردهای مدیریت ارائه دهد.2
خصوصیات رایج نورولوژیک در MPS بر اساس نوع فرعی در زیر نشان داده شده است.
در برخی از نقد و بررسی‌های متخصصان رویه‌های جدیدی برای ارزیابی و نظارت بر ناهنجاری‌های مغزی و نخاعی در بیماران مبتلا به MPS ارائه می‌شود.3-5,8 برای بسیاری از بیماری‌های MPS نیز رهنمودهای مدیریتی و توصیه‌های عمومی مختص نورولوژی درباره مراقبت دائمی وجود دارد.3,7,9
این نقدها و رهنمودها شامل توصیه‌های گسترده زیر هستند:
اهداف این ارزیابی‌های نورولوژیکی در بیماران مبتلا به MPS شامل موارد زیر است:4,5,8
به عنوان مثال، جداول زیر زمان‌بندی‌های پیشنهادی برای ارزیابی عصبی عمومی و مختص نخاع در بیماران دارای بیماری مورکیو نوع A (MPS IVA)، یکی از انواع فرعی MPS با ناهنجاری‌های عمده نخاعی را نشان می‌دهد.
همان‌گونه که در بالا دیده شد، ارزیابی نورولوژیکی، و نیز تصویربرداری مغزی و نخاعی، پایه و اساس ارزیابی نورولوژیکی در بیماران مبتلا به MPS به شمار می‌آید.3,5,8
یافته‌های متداول MRI نخاعی و مغزی مطابق با انواع فرعی MPS در زیر خلاصه شده است.
تصویربرداری نخاعی اولیه و مداوم برای بیماران مبتلا به MPS حیاتی است، زیرا ناهنجاری‌های نخاعی مسئول بخش اعظم تظاهرات نورولوژیکی هستند و می‌توانند منجر به فلج پایین‌تنه، فلج چهارگانه، و مرگ شوند.4 در مورکیو نوع A و مخصوصاً MPS VI، ناهنجاری‌های نخاعی برخی از عمده‌ترین ویژگی‌های بیماری نورولوژیکی هستند و مرتباً به مداخله جراحی نیاز دارند.4–6
ارزیابی جامع ریسک و طبقه‌بندی ناهنجاری‌های نخاعی در MPS معمولاً مشتمل است بر:5
ویژگی‌های MRI نخاعی که معمولاً به MPS مربوط است شامل این ناهنجاری‌های مهره‌ای/دیسکی و ناهنجاری‌های اتصال سر و گردن می‌شود:4
تصویربرداری مغزی با MRI یکی دیگر از مؤلفه‌های کلیدی ارزیابی اولیه بیمار و نظارت مداوم است. بخش عمده انواع فرعی MPS (I، II، III، VII) با ناهنجاری‌های MRI مرتبط است که با سبب‌شناسی نورولوژیکی پیش‌رونده و اولیه سازگاری دارد.,8
در بیماران مبتلا به MPS با پیشرفت نورولوژیک اولیه، موارد زیر متداول‌ترین ویژگی‌های MRI در مغز هستند:4,6
قابل توجه این که، یکی از ویژگی‌های منحصر به‌فرد تصاویر MRI شرح داده شده مربوط به بیماران مبتلا به اختلالات MPS با پیشرفت نورولوژیک اولیه، نمای "لانه زنبور" مانند عقده‌های قاعده‌ای و تالاموس است..4 ویژگی‌های جانبی MRI در چندین گزارش وضعیت بین بیماری‌های MPS شرح داده شده، هر چند که این موارد با تکرر کمتری مشاهده شده است.
سیستم‌های امتیازبندی موجود MRI برای بیماری‌های طناب نخاعی و مغز در MPS به منظور استاندارد کردن رویه‌های ارزیابی و نظارت بر تغییرات تصویربرداری از مغز در بیماران مبتلا به MPS در نظر گرفته شده تا درمان متناسب قبل از بروز ضایعات غیرقابل بازگشت قابل ارائه باشد. این سیستم‌های امتیازبندی در جداول زیر به تفصیل آمده است.8
دفعات ارزیابی و میزان مشارکت متخصصان مختلف به نوع زیرگروه MPS بستگی دارد. در مورد بیمارانی با بیماری های MPS که عمدتاً دارای عوارض زوال دهنده عصبی و شناختی باشند مانند MPS I، II، III انجام ارزیابی های منظم عصبی رفتاری و روان شناسی توصیه شده است.7,10,11
علاوه بر ارزیابی های تخصص های مختلف که برای تسهیل نتایج مثبت بلندمدت برای بیماران MPS انجام می شوند، پزشک هماهنگ کننده که معمولاً یک متخصص ژنتیک یا متخصص بیماری های متابولیک است نیز می تواند اقدامات مهمی درباره وضعیت سلامت کلی انجام دهد. نقش آنها در اطلاع رسانی به سایر متخصصان بهداشتی و درمانی (مانند دندانپزشکان، متخصصان فیزیوتراپی، متخصصان اطفال، پزشکان خانواده) و خانواده ها درباره بیماری و راهبردهای کلی مدیریت بیسار مهم بوده و باید شامل این موارد باشد:
ارزیابی های تخصصی و نیز معاینات جسمانی منظم و مداخله های مربوط به وضعیت کلی سلامتی باید بر اساس معیارهای توصیه شده انجام شوند که به زیرگروه MPS بستگی خواهد داشت.3
بهبود کیفیت درمان ها برای اختلالات MPS به بهتر شدن نتایج بلندمدت برای بیماران منجر شده و ناگزیر باید رویکردهای جدید در زمینه مدیریت مادام‌العمر اتخاذ گردد.
با بالا رفتن سن بیماران برخی از آنها شاید بتوانند مراقبت های بهداشتی و درمانی خود را مدیریت کرده ولذا اهمیت گذار به دوره بزرگسالی با هدایت پزشک دو چندان می شود.3 پزشکان باید از موارد زیر اطمینان حاصل کنند:
گذار از مراقبت های اطفال به مراقبت های بزرگسالان و مراقبت های بلندمدت بزرگسالان جزو زمینه های مهمی هستند که باید در برنامه های مراقبتی نوجوانان و بزرگسالان بیمار به آنها توجه شود.2 ملاحظات مراقبت های بلندمدت بطور ایده آل در مراکزی که دارای تجربه گسترده در زمینه MPS باشند رعایت خواهد شد و نیاز به هماهنگی دقیق میان تخصص های مختلف دارد.3,13 مسائل بلندمدت شامل ولی نه محدود به این موارد هستند:
مدیریت بلندمدت اختلالات MPS – شامل ارزیابی های مستمر و راهبر گذار در مراکز برای رفتن از مراقبت های اطفال به مراقبت های بزرگسالان – می تواند بهبود ماندگاری در کیفیت زندگی بیماران شما ایجاد کرده و آینده بهتری را برای آنها رقم بزند.3,6,13
از آنجائیکه تظاهرات بالینی اختلالات موکوپلی ساکاریدوز (MPS) مولتی سیستمیک هستند، برای تشخیص و مدیریت عوارض نیاز به یک رویکرد چندرشته ای و اختصاصی برای هر بیمار است. حضور متخصص نورولوژی در این فرآیند اساسی است، زیرا مدیریت جراحی عوارض نخاعی (مثلاً رفع فشردگی و یا فیوژن گردنی) غالباً ضروری است.1 بیماران مبتلا به MPS بطور معمول نیاز زیادی به جراحی در طول عمر خواهند داشت. در یک مطالعه تاریخچه طبیعی که گروهی متشکل از 325 بیمار مبتلا به مورکیو نوعA MPS IVA) A) را مورد ارزیابی قرار داده بود مشخص گردید که بیش از 70% بیماران حداقل یک عمل جراحی انجام داده اند.2
بیماران مبتلا به MPS دارای نرخ مرگ و میر بالائی در طول عمل هستند که دلایل مختلفی اعم از انسداد مجاری هوای فوقانی و تحتانی، ناپایداری نخاع گردنی، نارسائی تنفسی، بیماری های قلبی عروقی و عفونت های مکرر دارد.2-4 بعنوان مثال، عوارض جراحی منجر به فوت 11% بیماران مبتلا به مورکیو نوع n=27) A) گردید.5
تهیه یک برنامه جراحی اهمیت زیادی دارد و برای آن نیاز به یک گروه متخصص در رشته های مختلف است که بطور ایده آل در زمینه درمان بیماران مبتلا به MPS هم تجربه داشته باشند.3
مراقبت رویه‌ای ویژه نورولوژی غالباً شامل مدیریت جراحی عوارض نخاعی می‌شود. اهداف کلی جراحی نخاعی در بیماران مبتلا به MPS شامل موارد زیر است:1
مداخلات رویه‌ای جانبی نورولوژیکی در زیر آمده است.
استفاده از جراحی نخاعی شامل ایجاد رفلکس‌های آسیب‌شناختی و کمبودهای نورولوژیکی در معاینه نورولوژیکی با ناپایداری، یا فشردگی طناب با تغییر سیگنال در تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (حتی بدون علائم) است.1 ارزیابی ریسک جراحی و پایش در طول عمل جزو مؤلفه های بنیادی یک برنامه جراحی اختصاصی هستند و می توانند ریسک تبعات منفی جراحی و مرگ و میر در بیماران مبتلا به MPS را کاهش دهند.1,3,11
References: 1. McGill JJ, Inwood AC, Coman DJ, et al. Enzyme replacement therapy for mucopolysaccharidosis VI from 8 weeks of age – a sibling control study. Clin Genet. 2010;77(5):492–498. doi:10.1111/j.1399-0004.2009.01324.x. 2. Furujo M, Kubo T, Kosuga M, Okuyama T. Enzyme replacement therapy attenuates disease progression in two Japanese siblings with mucopolysaccharidosis type VI. Mol Genet Metab. 2011;104(4):597–602. doi:10.1016/j.ymgme.2011.08.029. 3. Clarke LA. Pathogenesis of skeletal and connective tissue involvement in the mucopolysaccharidosis: glycosaminoglycan storage is merely the instigator. Rheumatology (Oxford). 2011;50(suppl 5):v13–18. 4. Lehman TJA, Miller N, Norquist B, Underhill L, Keutzer J. Diagnosis of the mucopolysaccharidosis. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41–v48. 5. Morishita K, Petty RE. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidosis. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v19–v25. doi:10.1093/rheumatology/ker397. 6. Muenzer J, Beck M, Eng CM, et al. Long-term, open-labeled extension study of idursulfase in the treatment of Hunter syndrome. Genet Med. 2011;13(2):95–101. doi:10.1097/GIM.0b013e3181fea459. 7. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med. 2011;72(2):91–95. 8. Muenzer J. Early initiation of enzyme replacement therapy for the mucopolysaccharidosis. Mol Genet Metab. 2014;111(2):63–72. doi:10.1016/j.ymgme.2013.11.015. 9. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1–15. doi:10.1002/ajmg.a.36833. 10. Bagewadi S, Roberts J, Mercer J, Jones S, Stephenson J, Wraith JE. Home treatment with Elaprase® and Naglazyme® is safe in patients with mucopolysaccharidosis types II and VI, respectively. J Inherit Metab Dis. 2008;31(6):733–737. doi:10.1007/s10545-008-0980-0. 11. BioMarin Pharmaceutical Inc. VIMIZIM Web site. http://www.vimizim.com/. Accessed December 21, 2015. 12. BioMarin Pharmaceutical Inc. Naglazyme Web site. http://www.naglazyme.com/. Accessed December 21, 2015. 13. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA, International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19–29. doi:10.1542/peds.2008-0416.
References: 1. Agency for Healthcare Research and Quality. Defining the PCMH. https://pcmh.ahrq.gov/page/defining-pcmh. Accessed December 15, 2015. 2. Muenzer J. The mucopolysaccharidosis: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr. 2004;144(suppl 5):S27-S34. 3. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1–15. doi:10.1002/ajmg.a.36833. 4. Zafeiriou DI, Batzios SP. Brain and spinal MR imaging findings in mucopolysaccharidosis: a review. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34(1):5–13. doi:10.3174/ajnr.A2832. 5. Solanki GA, Martin KW, Theroux MC, et al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):339-355. doi:10.1007/s10545-013-9586-2. 6. Kakkis ED, Neufeld EF. The mucopolysaccharidosis. In: Berg BO, ed. Principles of Child Neurology. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:1141–1166. 7. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA, International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19–29. doi:10.1542/peds.2008-0416. 8. Lachman R, Martin KW, Castro S, Basto MA, Adams A, Teles EL. Radiologic and neuroradiologic findings in the mucopolysaccharidosis. J Pediatr Rehabil Med. 2010;3(2):109–118. doi:10.3233/PRM-2010-0115. 9. Giugliani R, Harmatz P, Wraith JE. Management guidelines for mucopolysaccharidosis VI. Pediatrics. 2007;120:405–418. doi:10.1542/peds.2006–2184. 10. Scarpa M, Almassy Z, Beck M, et al. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:72. doi:10.1186/1750-1172-6-72. 11. Neufeld EF, Muenzer J. The mucopolysaccharidosis. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. Vol 3. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2002:2465–2494. 12. James A, Hendriksz CJ, Addison O. The oral health needs of children, adolescents and young adults affected by a mucopolysaccharide disorder. JIMD Rep. 2012;2:51–58. doi:10.1007/8904_2011_46. 13. Coutinho MF, Lacerda L, Alves S. Glycosaminoglycan storage disorders: a review. Biochem Res Int. 2012;2012:471325. doi:10.1155/2012/471325.
References: 1. Solanki GA, Martin KW, Theroux MC, et al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):339–355. doi:10.1007/s10545-013-9586-2. 2. Harmatz P, Mengel KE, Giugliani R, et al. The Morquio A clinical assessment program: baseline results illustrating progressive, multisystemic clinical impairments in Morquio A subjects. Mol Genet Metab. 2013;109(1):54–61. doi:10.1016/j.ymgme.2013.01.021. 3. Walker R, Belani KG, Braunlin EA, et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):211–219. doi:10.1007/s10545-012-9563-1. 4. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1–15. doi:10.1002/ajmg.a.36833. 5. Lavery C, Hendriksz C. Mortality in patients with Morquio syndrome A. J Inherit Metab Dis Rep. 2015;15:59–66. doi:10.1007/8904_2014_298. 6. Theroux MC, Nerker T, Ditro C, Mackenzie WG. Anesthetic care and perioperative complications of children with Morquio syndrome. Paediatr Anaesth. 2012;22(9):901–907. doi:10.1111/j.1460-9592.2012.03904.x. 7. Muenzer J. The mucopolysaccharidosis: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr. 2004;144(suppl 5):S27–S34. 8. Scarpa M, Almassy Z, Beck M, et al. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:72. doi:10.1186/1750-1172-6-72. 9. Valayannopoulos V, Wijburg FA. Therapy for the mucopolysaccharidosis. Rheumatology (Oxford). 2011;50 Suppl 5:v49–59. doi:10.1093/rheumatology/ker396. 10. Spinello CM, Novello LM, Pitino S, et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidosis. ISRN Anesthesiol. 2013;2013:1–10. doi:10.1155/2013/791983. 11. Vitale MG, Skaggs DL, Pace GI, et al. Delphi Consensus Report: Best practices in intraoperative neuromonitoring in spine deformity surgery: development of an intraoperative checklist to optimize response. Spine Deformity. 2014;2(5):333–339. doi:10.1016/j.jspd.2014.05.003. 12. Solanki GA, Alden TD, Burton BK, et al. A multinational, multidisciplinary consensus for the diagnosis and management of spinal cord compression among patients with mucopolysaccharidosis VI. Mol Genet Metab. 2012;107:15–24. doi:10.1016/j.ymgme.2012.07.018.
