شواهد بالینی مثبت از مطالعات انجام شده روی خواهر و برادرها نشان می دهد که مداخله زودهنگام می تواند با مدیریت خاص بیماری و شروع زودهنگام درمان ERT، در صورت وجود، فرصت های متعددی برای بهبود نتایج برای بیماران ایجاد نماید.1-6
ERT چه در سنین پایین و چه بعدتر آغاز شود می تواند مؤلفه های بالینی مهم مانند استقامت جسمانی و فاکتورهای ریوی که برای کیفیت زندگی، حفظ قابلیت تحرک و فعالیت های روزمره اهمیت دارند را بهبود بخشد.7,8
شما در حال ترک وب سایت MPSReference هستید. لطفاً برای انتقال به صفحات محتوی اطلاعات مربوط به درمان های جایگزینی آنزیمی موجود خاص لینک زیر را انتخاب کنید.
برای آگاهی از درمان های مورکیو نوع A به Vimizim.com مراجعه کنید
برای آگاهی از درمان های MPS VI به Naglazyme.com مراجعه کنید
برای کسب اطلاعات بیشتر درباره آزمون های بالینی به www.clinicaltrials.gov مراجعه کنید.
در عصر جدید مدیریت اختلالات پیش رونده و پیچیده ژنتیک مانند موکوپلی ساکاریدوز (MPS) تأکید بر هماهنگی مؤثر تیم مراقبت های بهداشتی بیماران است.1 متخصصان ژنتیک و/یا متخصصان بیماری های متابولیک بطور معمول در این گروه ها نقش محوری داشته و به هماهنگ ساختن مراقبت های چندرشته ای و تهیه یک برنامه مدیریت شخصی کمک می کنند.2,3 با توجه به شیوع فراوان تظاهرات چشمی و احتمال به‌کارگیری جراحی مربوط به پیوند قرنیه، چشم‌پزشک باید در تیم پزشکی چندرشته‌ای حضور داشته باشد.4
برای بسیاری از بیماری‌های MPS رهنمودهای مدیریتی و
توصیه‌های عمومی مختص هر رشته در رابطه با مدیریت مادام‌العمر MPS موجود است. بطور کلی این توصیه ها در معیارها ذکر شده اند:3,5
ارزیابی های زودهنگام و دنباله دار توسط یک گروه مراقبتی هماهنگ می تواند نتایج را برای بیماران بهبود بخشیده و حتی شاید بتواند جلوی آسیب های غیرقابل بازگشت را بگیرد.5
در رهنمودهای مربوط به جمعیت عمومی MPS توصیه می‌شود عملکرد چشم‌پزشکی حین تشخیص و هنگامی که ناهنجاری‌های بالینی ایجاب می‌کند ارزیابی شود.3,6
با توجه به ماهیت رو به وخامت MPS و خطر بالای تظاهرات چشمی در بیماران مبتلا به این بیماری، توصیه می‌شود متخصصان اطفال کودکان مبتلا به MPS را در زمان تشخیص، و سپس هر 6 تا 12 ماه حین دوران پیش از دبستان و سپس سالانه تا 18 سالگی برای ارزیابی چشمی معرفی کنند.4 علاوه بر معاینات چشمی سالانه، چشم‌پزشکان باید موارد زیر را مرتباً ارزیابی کنند:6
جدول زیر آزمایش‌های اصلی و اختیاری برای ارزیابی چشمی کودکان مبتلا به MPS را نشان می‌دهد.
این مشکلات تشخیصی ممکن است به توضیح این مطلب کمک کند که چرا دانش اندکی درباره مزایا و خطرات مربوط به درمان آنتی‌گلوکوم در کودکان مبتلا به MPS وجود دارد. برخی گزارش‌ها حاکی از بهبودهایی در IOP یا دید پس از درمان بالینی یا جراحی گلوکوم است، در حالی که سایر موارد نتایج ناموفق‌تری داشته‌اند.4 برای اطلاع از جزئیات بیشتر درباره این ارزیابی‌های چشمی اختیاری و اصلی در کودکان مبتلا به MPS، به رهنمودهای مدیریتی مراجعه کنید.
ممکن است نظارت مداوم به بهینه‌سازی نتایج بیمار از طریق مدیریت بلندمدت نشانه‌های چشمی منجر شود. این نشانه‌ها ممکن است شامل موارد زیر باشند:4
علل غیرچشمی ضعف بینایی، مانند تضعیف مغزی دید، نیز ممکن است در بیماران مبتلا به MPS رخ دهد.4 مداخلات ساده‌ای مانند استفاده از عینک تجویزی یا عینک فتوکروماتیک می‌تواند به طرز قابل توجهی کیفت زندگی کودکان مبتلا به MPS را بهبود بخشد.4
قابل توجه این که تظاهرات چشمی در همه انواع فرعی MPS شرح داده شده، اما به طور خاص در بیماران مبتلا به MPS I، VI، و VII متداول است.4
با توجه به تفاوت‌های فنوتیپ در بین انواع فرعی MPS و در خود آنها، ارزیابی‌های چشمی باید با وضعیت خاص بیمار تناسب داشته باشد، و سن بیمار و فاکتورهای مؤثر مانند موارد زیر در نظر گرفته شود:4
دفعات ارزیابی و میزان مشارکت متخصصان مختلف به نوع زیرگروه MPS بستگی دارد. در مورد بیمارانی با بیماری های MPS که عمدتاً دارای عوارض زوال دهنده عصبی و شناختی باشند مانند MPS I، II، و III انجام ارزیابی های منظم عصبی رفتاری و روان شناسی توصیه شده است.5,7,8
علاوه بر ارزیابی های تخصص های مختلف که برای تسهیل نتایج مثبت بلندمدت برای بیماران MPS انجام می شوند، پزشک هماهنگ کننده که معمولاً یک متخصص ژنتیک یا متخصص بیماری های متابولیک است نیز می تواند اقدامات مهمی درباره وضعیت سلامت کلی انجام دهد. نقش آنها در اطلاع رسانی به سایر متخصصان بهداشتی و درمانی (مانند دندانپزشکان، متخصصان فیزیوتراپی، متخصصان اطفال، پزشکان خانواده) و خانواده ها درباره بیماری و راهبردهای کلی مدیریت بیسار مهم بوده و باید شامل این موارد باشد:
ارزیابی های تخصصی و نیز معاینات جسمانی منظم و مداخله های مربوط به وضعیت کلی سلامتی باید بر اساس معیارهای توصیه شده انجام شوند که به زیرگروه MPS بستگی خواهد داشت.3
بهبود کیفیت درمان برای اختلالات MPS به بهتر شدن نتایج بلندمدت برای بیماران منجر می‌شود و ناگزیر باید رویکردهای جدیدی در زمینه مدیریت مادام‌العمر اتخاذ گردد.
با بالا رفتن سن بیماران برخی از آنها شاید بتوانند مراقبت های بهداشتی و درمانی خود را مدیریت کرده ولذا اهمیت گذار به دوره بزرگسالی با هدایت پزشک دو چندان می شود.3 پزشکان باید از موارد زیر اطمینان حاصل کنند:
گذار از مراقبت های اطفال به مراقبت های بزرگسالان و مراقبت های بلندمدت بزرگسالان جزو زمینه های مهمی هستند که باید در برنامه های مراقبتی نوجوانان و بزرگسالان بیمار به آنها توجه شود.3 ملاحظات مراقبت های بلندمدت بطور ایده آل در مراکزی که دارای تجربه گسترده در زمینه MPS باشند رعایت خواهد شد و نیاز به هماهنگی دقیق میان تخصص های مختلف دارد.3,10 مسائل بلندمدت شامل ولی نه محدود به این موارد هستند:
مدیریت بلندمدت اختلالات MPS – شامل ارزیابی های مستمر و راهبر گذار در مراکز برای رفتن از مراقبت های اطفال به مراقبت های بزرگسالان – می تواند بهبود ماندگاری در کیفیت زندگی بیماران شما ایجاد کرده و آینده بهتری را برای آنها رقم بزند.3,10-12
از آنجایی که تظاهرات بالینی اختلالات موکوپلی ساکاریدوز (MPS) مولتی‌سیستمیک هستند، برای تشخیص و مدیریت پیشگیرانه عوارضی مانند پیوند قرنیه که ممکن است در بیماران مبتلا به MPS ضروری باشد، نیاز به رویکرد چندرشته‌ای و اختصاصی برای هر بیمار است.1,2 بیماران مبتلا به MPS بطور معمول نیاز زیادی به جراحی در طول عمر خواهند داشت. در یک مطالعه تاریخچه طبیعی که گروهی متشکل از 325 بیمار مبتلا به مورکیو نوعA (MPS IVA) را مورد ارزیابی قرار داده بود مشخص گردید که بیش از 70% بیماران حداقل یک عمل جراحی انجام داده اند.3
بیماران مبتلا به MPS دارای نرخ مرگ و میر بالائی در طول عمل هستند که دلایل مختلفی اعم از انسداد مجاری هوای فوقانی و تحتانی، ناپایداری نخاع گردنی، نارسائی تنفسی، بیماری های قلبی عروقی و عفونت های مکرر دارد.3-5 بعنوان مثال، عوارض جراحی منجر به فوت 11% بیماران مبتلا به مورکیو نوع n=27) A) گردید.6
تهیه یک برنامه جراحی اهمیت زیادی دارد و برای آن نیاز به یک گروه متخصص در رشته های مختلف است که بطور ایده آل در زمینه درمان بیماران مبتلا به MPS هم تجربه داشته باشند.4
علاوه بر معیارهای مدیریتی، متخصصان باید به معیارهای ارتوپدی و جراحی هم نیز مراجعه نمایند
مزایای مورد انتظار پیوند قرنیه در بیماران مبتلا به کدورت قرنیه بایستی در برابر خطرات این اقدام از قبیل موارد زیر سنجیده شود:2
به طور کلی، مزایا و خطرات رویه‌های چشمی در بیماران مبتلا به MPS به خوبی درک نشده است.2
همانند شرایط مربوط به کدورت قرنیه، چشم‌پزشکان باید هنگام تصمیم‌گیری درباره مدیریت گلوکوم در کودکان مبتلا به MPS احتمال نتیجه موفقیت‌آمیز درمان را با خطرات احتمالی مقایسه کنند.2 ماهیت رو به وخامت MPS و عوارض چندگانه‌ای که ممکن است هنگام درمان مشکلات چشمی در کودکان مبتلا به MPS رخ دهد، لزوم هماهنگی دقیق و نظارت مداوم بر تأثیر هر گونه درمان را نشان می‌دهد.2 ارزیابی ریسک جراحی و پایش در طول عمل جزو مؤلفه های بنیادی یک برنامه جراحی اختصاصی هستند و می توانند ریسک تبعات منفی جراحی و مرگ و میر در بیماران مبتلا به MPS را کاهش دهند.4,9,10
References: 1. McGill JJ, Inwood AC, Coman DJ, et al. Enzyme replacement therapy for mucopolysaccharidosis VI from 8 weeks of age—a sibling control study. Clin Genet. 2010;77(5):492–498. doi:10.1111/j.1399-0004.2009.01324.x. 2. Furujo M, Kubo T, Kosuga M, Okuyama T. Enzyme replacement therapy attenuates disease progression in two Japanese siblings with mucopolysaccharidosis type VI. Mol Genet Metab. 2011;104(4):597–602. doi:10.1016/j.ymgme.2011.08.029. 3. Clarke LA. Pathogenesis of skeletal and connective tissue involvement in the mucopolysaccharidoses: glycosaminoglycan storage is merely the instigator. Rheumatology (Oxford). 2011;50(suppl 5):v13–18. 4. Lehman TJA, Miller N, Norquist B, Underhill L, Keutzer J. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41–v48. 5. Morishita K, Petty RE. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v19–v25. doi:10.1093/rheumatology/ker397. 6. Muenzer J, Beck M, Eng CM, et al. Long-term, open-labeled extension study of idursulfase in the treatment of Hunter syndrome. Genet Med. 2011;13(2):95–101. doi:10.1097/GIM.0b013e3181fea459. 7. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med. 2011;72(2):91–95. 8. Muenzer J. Early initiation of enzyme replacement therapy for the mucopolysaccharidoses. Mol Genet Metab. 2014;111(2):63–72. doi:10.1016/j.ymgme.2013.11.015. 9. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1–15. doi:10.1002/ajmg.a.36833. 10. Bagewadi S, Roberts J, Mercer J, Jones S, Stephenson J, Wraith JE. Home treatment with Elaprase® and Naglazyme® is safe in patients with mucopolysaccharidoses types II and VI, respectively. J Inherit Metab Dis. 2008;31(6):733–737. doi:10.1007/s10545-008-0980-0. 11. BioMarin Pharmaceutical Inc. VIMIZIM Web site. http://www.vimizim.com/. Accessed December 21, 2015. 12. BioMarin Pharmaceutical Inc. Naglazyme Web site. http://www.naglazyme.com/. Accessed December 21, 2015. 13. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA, International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19–29. doi:10.1542/peds.2008-0416.
References: 1. Agency for Healthcare Research and Quality. Defining the PCMH. https://pcmh.ahrq.gov/page/defining-pcmh. Accessed December 15, 2015. 2. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr. 2004;144(suppl 5):S27-S34. 3. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1–15. doi:10.1002/ajmg.a.36833. 4. Fahnehjelm KT, Ashworth JL, Pitz S, et al. Clinical guidelines for diagnosing and managing ocular manifestations in children with mucopolysaccharidosis. Acta Ophthalmol. 2012;90(7):595–602. doi:10.1111/j.1755-3768.2011.02280.x. 5. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA, International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19–29. doi:10.1542/peds.2008-0416. 6. Ashworth JL, Kruse FE, Bachmann B, et al. Ocular manifestations in the mucopolysaccharidoses – a review. Clin Experiment Ophthalmol. 2010;38(suppl 1):12–22. doi:10.1111/j.1442-9071.2010.02364.x. 7. Neufeld EF, Muenzer J. In: Valle D, Beaudet AL, Vogelstein B, Kinzler KW, et al, eds. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:3421-3452. 8. Scarpa M, Almassy Z, Beck M, et al. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:72. doi:10.1186/1750-1172-6-72. 9. James A, Hendriksz CJ, Addison O. The oral health needs of children, adolescents and young adults affected by a mucopolysaccharide disorder. JIMD Rep. 2012;2:51–58. doi:10.1007/8904_2011_46. 10. Coutinho MF, Lacerda L, Alves S. Glycosaminoglycan storage disorders: a review. Biochem Res Int. 2012;2012:471325. doi:10.1155/2012/471325. 11. Kakkis ED, Neufeld EF. The mucopolysaccharidoses. In: Berg BO, ed. Principles of child neurology. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:1141–1166. 12. Lehman TJA, Miller N, Norquist B, Underhill L, Keutzer J. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41–v48.
References: 1. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr. 2004;144(suppl 5):S27-S34. 2. Fahnehjelm KT, Ashworth JL, Pitz S, et al. Clinical guidelines for diagnosing and managing ocular manifestations in children with mucopolysaccharidosis. Acta Ophthalmol. 2012;90(7):595–602. doi:10.1111/j.1755-3768.2011.02280.x. 3. Harmatz P, Mengel KE, Giugliani R, et al. The Morquio A clinical assessment program: baseline results illustrating progressive, multisystemic clinical impairments in Morquio A subjects. Mol Genet Metab. 2013;109(1):54–61. doi:10.1016/j.ymgme.2013.01.021. 4. Walker R, Belani KG, Braunlin EA, et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):211–219. doi:10.1007/s10545-012-9563-1. 5. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1–15. doi:10.1002/ajmg.a.36833. 6. Lavery C, Hendriksz C. Mortality in patients with Morquio syndrome A. J Inherit Metab Dis Rep. 2015;15:59–66. doi:10.1007/8904_2014_298. 7. Theroux MC, Nerker T, Ditro C, Mackenzie WG. Anesthetic care and perioperative complications of children with Morquio syndrome. Paediatr Anaesth. 2012;22(9):901–907. doi:10.1111/j.1460-9592.2012.03904.x. 8. Scarpa M, Almassy Z, Beck M, et al. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:72. doi:10.1186/1750-1172-6-72. 9. Solanki GA, Martin KW, Theroux MC, et al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):339–355. doi:10.1007/s10545-013-9586-2. 10. Vitale MG, Skaggs DL, Pace GI, et al. Delphi Consensus Report: Best practices in intraoperative neuromonitoring in spine deformity surgery: development of an intraoperative checklist to optimize response. Spine Deformity. 2014;2(5):333–339. doi:10.1016/j.jspd.2014.05.003. 11. Solanki GA, Alden TD, Burton BK, et al. A multinational, multidisciplinary consensus for the diagnosis and management of spinal cord compression among patients with mucopolysaccharidosis VI. Mol Genet Metab. 2012;107:15–24. doi:10.1016/j.ymgme.2012.07.018. 12. Spinello CM, Novello LM, Pitino S, et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol. 2013;2013:1–10. doi:10.1155/2013/791983.
