شواهد بالینی مثبت از مطالعات انجام شده روی خواهر و برادرها نشان می دهد که مداخله زودهنگام می تواند با مدیریت خاص بیماری و شروع زودهنگام درمان ERT، در صورت وجود، فرصت های متعددی برای بهبود نتایج برای بیماران ایجاد نماید.1-6
ERT چه در سنین پایین و چه بعدتر آغاز شود می تواند مؤلفه های بالینی مهم مانند استقامت جسمانی و فاکتورهای ریوی که برای کیفیت زندگی، حفظ قابلیت تحرک و فعالیت های روزمره اهمیت دارند را بهبود بخشد.7,8
در عصر جدید مدیریت اختلالات پیش رونده و پیچیده ژنتیک مانند موکوپلی ساکاریدوز (MPS) تأکید بر هماهنگی مؤثر تیم مراقبت های بهداشتی بیماران در یک مرکز پزشکی است.1 متخصصان ژنتیک و/یا متخصصان بیماری های متابولیک بطور معمول در این گروه ها نقش محوری داشته و به هماهنگ ساختن مراقبت های چندرشته ای و تهیه یک برنامه مدیریت شخصی کمک می کنند.2,3
با در نظر داشتن تظاهرات عملاً فراگیر علائم عضلانی استخوانی در بیماران مبتلا به MPS، متخصصان ارتوپدی اعضای بسیار مهم گروه های پزشکی چندرشته ای به شمار می روند.4
معیارهای مدیریتی و توصیه های خاص تخصص های مختلف برای بسیاری از اختلالات MPS در خصوص مدیریت MPS در کل عمر موجود می باشند. بطور کلی این توصیه ها در معیارها ذکر شده اند:3,7
ارزیابی های زودهنگام و دنباله دار توسط یک گروه مراقبتی هماهنگ می تواند نتایج را برای بیماران بهبود بخشیده و حتی شاید بتواند جلوی آسیب های غیرقابل بازگشت را بگیرد.7
تظاهرات رایج عضلانی استخوانی زیر باید تحت نظارت و ارزیابی مستمر باشند:8,9
تظاهرات عضلانی استخوانی مشابهی در تمام انواع MPS دیده می شوند؛ در واقع سایر تظاهرات بالینی هستند که زیرگروه های MPS را از هم متمایز می سازند. با این وجود برخی تغییرات مشاهده شده اند:8
خصوصیات رایج عضلانی استخوانی در MPS بر اساس زیرگروه در ادامه شرح داده شده اند.
عوارض استخوانی در تمام اختلالات MPS وجود دارند، اما پیشرفت این عوارض در میان بیماران متفاوت است. میزان بروز تظاهرات خاص ارتوپدی در میان انواع MPS مطابق با توضیحات جدول زیر متفاوت است.
معیارها شامل توصیه های کلی زیر می باشند:3,11
زمان بندی جامع تر تصویربرداری ها را می توانید در زیر بیابید.
ارزیابی های اولیه و دوره ای باید برای پایش وضعیت پیشرفت بیماری عضلانی استخوانی، تشخیص نیاز و زمان انجام مداخله های جراحی و ارائه راهنمائی در خصوص دفعات افزایش یافته ارزیابی ها بکار برده شوند. علی الخصوص، پایش و کنترل پیوسته برای وضعیت فشردگی طناب نخاعی از اهمیت بسیار بالائی برخوردار است.3,5
فشردگی طناب نخاعی در برخی از انواع MPS—بخصوص مورکیو نوع A و MPS VI—بسیار شایع است و خطر مرگ را در میان این بیماران به میزان قابل توجهی بالا می برد.3,12
نمونه فوق مربوط به مورکیو نوع A بوده و با ملاحظات کلیه اختلالات MPS مشابهت دارد. اهداف تصویربرداری محور عصبی در مورکیو نوع A بشرح زیر است:12
خطر عوارض بیهوشی و بیحسی روال ها در بیماران مبتلا به MPS بیشتر است. در صورت امکان باید از بیهوشی عمومی پرهیز شود و فقط در صورت نیاز و توسط متخصصان باتجربه بیهوشی انجام شود.12,13
در اینجا باید خاطرنشان شد که درمان جایگزینی آنزیم (ERT) می تواند اثر مثبتی روی قابلیت تحرک و استقامت جسمانی داشته و از نیاز به جراحی های ارتوپدی برای تسهیل زندگی فعال تر بکاهد.3
دفعات ارزیابی و میزان مشارکت متخصصان مختلف به نوع زیرگروه MPS بستگی دارد. در مورد بیمارانی با بیماری های MPS که عمدتاً دارای عوارض زوال دهنده عصبی و شناختی باشند مانند MPS I، II، III انجام ارزیابی های منظم عصبی رفتاری و روان شناسی توصیه شده است.7,14,15
علاوه بر ارزیابی های تخصص های مختلف که برای تسهیل نتایج مثبت بلندمدت برای بیماران MPS انجام می شوند، پزشک هماهنگ کننده که معمولاً یک متخصص ژنتیک یا متخصص بیماری های متابولیک است نیز می تواند اقدامات مهمی درباره وضعیت سلامت کلی انجام دهد. نقش آنها در اطلاع رسانی به سایر متخصصان بهداشتی و درمانی (مانند دندانپزشکان، متخصصان فیزیوتراپی، متخصصان اطفال، پزشکان خانواده) و خانواده ها درباره بیماری و راهبردهای کلی مدیریت بیسار مهم بوده و باید شامل این موارد باشد:
ارزیابی های تخصصی و نیز معاینات جسمانی منظم و مداخله های مربوط به وضعیت کلی سلامتی باید بر اساس معیارهای توصیه شده انجام شوند که به زیرگروه MPS بستگی خواهد داشت.3
بهبود کیفیت درمان ها برای اختلالات MPS به بهتر شدن نتایج بلندمدت برای بیماران منجر شده و ناگزیر باید رویکردهای جدید در زمینه مدیریت در کل عمر اتخاذ گردد.
با بالا رفتن سن بیماران برخی از آنها شاید بتوانند مراقبت های بهداشتی و درمانی خود را مدیریت کرده ولذا اهمیت گذار به دوره بزرگسالی با هدایت پزشک دو چندان می شود.3 پزشکان باید از موارد زیر اطمینان حاصل کنند:
گذار از مراقبت های اطفال به مراقبت های بزرگسالان و مراقبت های بلندمدت بزرگسالان جزو زمینه های مهمی هستند که باید در برنامه های مراقبتی نوجوانان و بزرگسالان بیمار به آنها توجه شود.3 ملاحظات مراقبت های بلندمدت بطور ایده آل در مراکزی که دارای تجربه گسترده در زمینه MPS باشند رعایت خواهد شد و نیاز به هماهنگی دقیق میان تخصص های مختلف دارد.3,17 مسائل بلندمدت شامل ولی نه محدود به این موارد هستند:
مدیریت بلندمدت اختلالات MPS – شامل ارزیابی های مستمر و راهبر گذار در مراکز برای رفتن از مراقبت های اطفال به مراقبت های بزرگسالان – می تواند بهبود ماندگاری در کیفیت زندگی بیماران شما ایجاد کرده و آینده بهتری را برای آنها رقم بزند.3,17–19
از آنجائیکه تظاهرات بالینی اختلالات موکوپلی ساکاریدوز (MPS) مولتی سیستمیک هستند، برای تشخیص و مدیریت عوارض اعم از جراحی های ارتوپدی که در میان بیماران مبتلا به MPS رایج است، نیاز به یک رویکرد چندرشته ای و اختصاصی برای هر بیمار است.1,2 بیماران مبتلا به MPS بطور معمول نیاز زیادی به جراحی در طول عمر خواهند داشت. در یک مطالعه تاریخچه طبیعی که گروهی متشکل از 325 بیمار مبتلا به مورکیو نوعMPS IVA) A) را مورد ارزیابی قرار داده بود مشخص گردید که بیش از 70% بیماران حداقل یک عمل جراحی انجام داده اند.3
بیماران مبتلا به MPS دارای نرخ مرگ و میر بالائی در طول عمل هستند که دلایل مختلفی اعم از انسداد مجاری هوای فوقانی و تحتانی، ناپایداری نخاع گردنی، نارسائی تنفسی، بیماری های قلبی عروقی و عفونت های مکرر دارد.4 بعنوان مثال، عوارض جراحی منجر به فوت 11% بیماران مبتلا به مورکیو نوع n=27) A) گردید.5
انتخاب جهت تصویربرداری برای ارزیابی درگیری ستون فقرات بسیار مهم است؛ در جدول زیر نقاط قوت و محدودیت های MRI، CT و رادیوگرافی برای بیماران مبتلا به MPS مشخص شده است.4
آماده شدن برای ریسک های جراحی و بیهوشی در بیماران مبتلا به MPS نیازمند یک گروه مراقبتی چندرشته ای متشکل از تخصص های بیهوشی، قلب، ریه و گوش و حلق و بینی می باشد.4 عوامل ریسک بیهوشی شامل موارد زیر هستند که در شکل نشان داده شده اند.
ارزیابی ریسک جراحی و پایش در طول عمل جزو مؤلفه های بنیادی یک برنامه جراحی اختصاصی هستند و می توانند ریسک تبعات منفی جراحی و مرگ و میر در بیماران مبتلا به MPS را کاهش دهند.4,10,11
MPS III/IV/VI
References: 1. McGill J et al. Enzyme replacement therapy for mucopolysaccharidosis VI from 8 weeks of age – a sibling control study. Clin Genet. 2010;77(5):492–498. 2. Furujo M et al. Enzyme replacement therapy attenuates disease progression in two Japanese siblings with mucopolysaccharidosis type VI. Mol Genet Metab. 2011;104(4):597–602. doi:10.1016/j.ymgme.2011.08.029. 3. Clarke LA. Pathogenesis of skeletal and connective tissue involvement in the mucopolysaccharidoses: glycosaminoglycan storage is merely the instigator. Rheumatology (Oxford). 2011;50(suppl 5):v13–18. 4. Lehman TJA et al. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41–v48. 5. Morishita K et al. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v19–v25. 6. Muenzer J et al. Long-term, open-labeled extension study of idursulfase in the treatment of Hunter syndrome. Genet Med 2011;13(2):95–101. 7. Hendriksz C Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med 2011;72(2):91–95. 8. Muenzer J. Early initiation of enzyme replacement therapy for the mucopolysaccharidoses. Mol Genet Metab 2014;111(2):63–72. 9. Hendriksz CJ et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1–15. 10. Bagewadi S et al. Home treatment with Elaprase® and Naglazyme® is safe in patients with mucopolysaccharidoses types II and VI, respectively. J Inherit Metab Dis 2008;31(6):733-737. 11. BioMarin Pharmaceutical Inc. VIMIZIM website. http://www.vimizim.com/. Accessed December 21, 2015. 12. BioMarin Pharmaceutical Inc. NAGLAZYME website. http://www.naglazyme.com/. Accessed December 21, 2015. 13. Muenzer J et al. International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19–29.
References: 1. Agency for Healthcare Research and Quality. Defining the PCMH. https://pcmh.ahrq.gov/page/defining-pcmh. Accessed December 15, 2015. 2. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr 2004;144(suppl 5):S27–S34. 3. Hendriksz CJ et al. et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A 2014;9999A:1–15. 4. White KK. Orthopaedic aspects of mucopolysaccharidoses. Rheumatology (Oxford) 2011;50(suppl 5):v26–v33. doi:10.1093/rheumatology/ker393. 5. Walker R et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):211–219. 6. Harmatz P et al. The Morquio A clinical assessment program: baseline results illustrating progressive, multisystemic clinical impairments in Morquio A subjects. Mol Genet Metab 2013;109(1):54–61. 7. Muenzer J et al. International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19–29. 8. Morishita K et al. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v19–v25. 9. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med. 2011;72(2):91–95. 10. White KK et al. Mucopolysaccharide disorders in orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21:12–22. 11. Valayannopoulos V et al. Therapy for the mucopolysaccharidoses. Rheumatology (Oxford). 2011;50 Suppl 5:v49–59. 12. Solanki GA et al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):339-355. 13. Spinello CM et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol. 2013;2013:1–10. 14. Neufeld EF, Muenzer J. In: Valle Det al. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:3421–3452. 15. Scarpa M, Almassy Z, Beck M et al.Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:72. doi:10.1186/1750-1172-6-72. 16. James A et al. The oral health needs of children, adolescents and young adults affected by a mucopolysaccharide disorder. JIMD Rep. 2012;2:51–58. 17. Coutinho MF et al. Glycosaminoglycan storage disorders: a review. Biochem Res Int. 2012;2012:471325. 18. Kakkis ED et al.The mucopolysaccharidoses. In: Berg BO, ed. Principles of child neurology. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:1141–1166. 19. Lehman TJA et al. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41–v48.
References: 1. Hendriksz CJ et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1–15. 2. Muenzer J et al. Long-term, open-labeled extension study of idursulfase in the treatment of Hunter syndrome. Genet Med. 2011;13(2):95–101. 3. Harmatz P et al. The Morquio A clinical assessment program: baseline results illustrating progressive, multisystemic clinical impairments in Morquio A subjects. Mol Genet Metab. 2013;109(1):54–61. 4. Walker R et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):211–219. 5. Lavery C, Hendriksz C. Mortality in patients with Morquio syndrome A. J Inherit Metab Dis Rep 2015;15:59–66. 6. Theroux MC et al.Anesthetic care and perioperative complications of children with Morquio syndrome. Paediatr Anaesth. 2012;22(9):901–907. 7. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr 2004;144(suppl 5):S27–S34. 8. Scarpa M et al. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis 2011;6:72. 9. Valayannopoulos V et al. Therapy for the mucopolysaccharidoses. Rheumatology (Oxford). 2011;50 Suppl 5:v49–59. 10. Solanki GA et al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):339–355. 11. Vitale MG et al. Delphi Consensus Report: Best practices in intraoperative neuromonitoring in spine deformity surgery: development of an intraoperative checklist to optimize response. Spine Deformity. 2014;2(5):333–339. 12. Solanki GA et al. A multinational, multidisciplinary consensus for the diagnosis and management of spinal cord compression among patients with mucopolysaccharidosis VI. Mol Genet Metab 2012;107:15–24. 13. Spinello CM et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol. 2013;2013:1–10. 14. White KK et al. Mucopolysaccharide disorders in orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21:12–22.
