Back to Top

تظاهرات نورولوژیک

درگیری نورولوژیک در بیماران مبتلا به موکوپلی ساکاریدوز (MPS) رایج است و می تواند جزو اولین نشانه های بیماری باشد. بسیار مهم است که در تخصص نورولوژی این آگاهی وجود داشته باشد که MPS دارای تظاهرات متنوعی است چون الگوهای درگیری نورولوژیک بر اساس زیرگروه MPS بسیار با هم متفاوت هستند. MPS می تواند با یا بدون ناتوانی های هوشی نمایان شود و در برخی زیرگروه ها، درگیری سیستم مرکزی اعصاب صرفاً به دلیل سابلاكسشن نخاع گردنی و فشردگی طناب نخاعی است1–3

علاوه بر علائم و نشانه های رایج نورولوژیک، علائم زیر باید شک به MPS را تقویت کنند:1

  • برخی از اختلالات MPS منجر به ناتوانی هوشی و ناهنجاری های رفتاری می شوند اما برخی از آنها نیز با این ناتوانی های نورولوژیک بی ارتباط هستند
  • سندروم های کارپال و تارسال تونل رایج ترین ناتوانی های سیستم اعصاب پیرامونی می باشند

تصویربرداری با تشدید مغناطیسی هسته ای از یک بیمار مبتلا به MPS نشان دهنده هیدروسفالی سوپراتنتوریال است.

با تشکر از دکتر Grimaldi M. و دکتر .Monza)Parini R).

تصویربرداری با تشدید مغناطیسی هسته ای از محل اتصال جمجمه و ستون فقرات با قرارگیری سر در وضعیت خنثی (بالا) و با فلکشن سر به سمت گردن (پایین) نشان دهنده کاهش قطر کانال مهره ای در محل اتصال جمجمه و ستون فقرات با فشردگی متعاقب طناب نخاعی می باشد (پیکان قرمز).

با تشکر از دکتر Grimaldi M. و دکتر .Monza)Parini R).

تصویربرداری با تشدید مغناطیسی هسته ای نشان دهنده بزرگ شدن فضاهای پره واسکولار – بخصوص در هسته قاعده قابل توجه است – می باشد که در این بیمار بزرگسال مبتلا به MPS با ناتوانی های عملکردی قابل توجه همراه نیست.

با تشکر از دکتر Grimaldi M. و دکتر .Monza)Parini R).

تظاهرات تنفسی

علائم تنفسی اغلب در بیماران موکوپلی ساکاریدوز (MPS) مشاهده می شود و می تواند منجر به تشخیص MPS گردد. انسداد مجاری هوا و نارسائی تنفسی جزو ویژگی های بارز MPS بوده و می توانند در اوایل دوره بیماری نمایان شوند.1

اختلالات تنفسی در میان اکثر انواع MPS رایج بوده و تظاهرات متنوعی اعم از تنگ شدن مجاری هوا و تنفس مخل خواب دارند.2

علائم زیر در کنار علائم و نشانه های شایع تنفسی باید شک به MPS را تقویت کنند:

  • نارسائی پیشرونده تنفسی و تورم در ناحیه شکم که جزو علائم بیماری انسدادی ریه هستند2
  • فضاهای رتروپلیتال و رتروگلاسال در کودکان و بزرگسالان بطور مشهودی کوچک تر است3
  • ناهنجاری هائی که می توانند حجم تهویه ریوی را کاهش داده و بصورت کاهش ظرفیت حیاتی نمود می یابند:4
    • بزرگی کبد و طحال
    • کیفواسکولیوز
    • پکتوس کاریناتوم
    • کوتاهی قامت
    • دیسپلازی استخوانی

رادیوگرافی از قفسه سینه رو به جلو و عقب در یک بیمار مؤنث 11 ساله مبتلا به MPS VI نشان دهنده دنده های ضخیم اما نه پارو شکل و ترقوه ضخیم می باشد.

منبع: Skeletal Radiology, volume 43, issue 3. Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Pages 359–369. Copyright (C) Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK 2014.

اسکن های مولتی دتکتور توموگرافی کامپیوتری از نای بیماران مبتلا به MPS.

با تشکر از دکتر Grimaldi M. و دکتر .Monza)Parini R).

فیبروسکوپی مجاری هوا در یک بیمار مبتلا به MPS.

با تشکر از دکتر .Mainz)Keilmann A).

تظاهرات گوش، حلق و بینی

تظاهرات گوش، حلق و بینی بطور معمول در افراد مبتلا به موکوپلی ساکاریدوز (MPS) مشاهده می شود و اغلب جزو اولین نشانه هائی است که ظاهر می گردد. تظاهرات معمول شامل ولی نه محدود به هیپرﺗﺮﻭفی ﺁﺩﻧﻮﺗﺎﻧﺴﻴﻠﺮ، عفونت مکرر مجاری هوای فوقانی و ضعف شنوائی می باشند.1،2

در صورت مشاهده هر تعداد علائم گوش و حلق و بینی همراه با سایر علائم و نشانه های سیستمیک باید بیمار را فوراً به متخصصان ژنتیک یا مراکز بیماری های متابولیک ارجاع داد.3،4 این خصوصیات در کنار علائم رایج گوش و حلق و بینی و دستگاه تنفسی باید شک به MPS را بالا ببرند:5

  • خصوصیات زمختی چهره
  • بزرگی زبان و سر
  • شکل غیرعادی دندان ها

اسکن توموگرافی کامپیوتری از گوش بیمار مبتلا به MPS.

با تشکر از دکتر Grimaldi M. و دکتر .Monza)Parini R).

فیبروسکوپی مجاری هوا در یک بیمار مبتلا به MPS.

با تشکر از دکتر .Mainz)Keilmann A).

اسکن های مولتی دتکتور توموگرافی کامپیوتری از نای بیماران مبتلا به MPS.

با تشکر از دکتر Grimaldi M. و دکتر .Monza)Parini R).

تظاهرات چشمی

تظاهرات چشمی اغلب قبل از سایر خصوصیات موکوپلی ساکاریدوز (MPS) نمایان می شوند و از لحاظ نوع و شدت در میان اختلالات MPS متفاوت هستند. کدورت قرنیه جزو علائم اصلی MPS است.1

خصوصیات چشمی که اغلب منجر به ضعف بینایی می شوند در تمام انواع MPS گزارش شده اند و باید شک به MPS را مطرح سازند.

تظاهرات و نمودهای رایج چشمی شامل این موارد است:2

  • کدورت قرنیه
  • رتینوپاتی
  • گلوکوم
  • التهاب و آتروفی عصب بینایی
  • دوربینی شدید
  • پیشروی پیرامونی عروق به داخل قرنیه
  • خروج کاذب و پیش رونده تخم چشم
  • هیپرترولیسم
  • تاربینی
  • دوبینی

کم بودن شفافیت قرنیه به دلیل انباشت موکوپلی ساکارید در یک بیمار مبتلا به MPS.

با تشکر از دکتر .Porto)Magalhães A).

آتروفی عصب بینائی در یک بیمار مبتلا به MPS.

با تشکر از دکتر .Porto)Magalhães A).

التهاب عصب بینائی در یک بیمار مبتلا به MPS.

با تشکر از دکتر .Porto)Magalhães A).

تظاهرات روماتولوژی

خصوصیات استخوانی و مفصلی در دوره بسیار اولیه بیماری در بیماران مبتلا به اکثر انواع اختلالات موکوپلی ساکاریدوز (MPS) دیده می شود. بیمارانی که این نوع تظاهرات عضلانی استخوانی را دارند اغلب و پیش از اینکه MPS تشخیص داده شده باشد به متخصصان روماتولوژی مراجعه می کنند.1

درگیری روماتولوژیک بصورت یکنواختی پیشرونده است و شدت و میزان وقوع آنها به مرور زمان افزایش می یابد. اگرچه بیماران مبتلا به MPS معمولاً دارای علائم و نشانه های گسترده تری هستند اما نشانه های منفرد هم می توانند برای توجیه ارجاع به یک متخصص ژنتیک یا مرکز بیماری های متابولیک کافی باشند.1،2

علائم و نشانه ها می توانند جزئی یا خیلی آشکار باشند. خصوصیات رایج استخوانی و مفصلی که احتمال MPS را مطرح می سازند عبارتند از:1

  • درگیری زودهنگام مفاصل بدون خصوصیات کلاسیک التهاب یا آسیب های فرساینده استخوانی
  • “دست چنگالی”
  • بدشکلی ستون فقرات (گیبوس، اسکولیوز، کیفوز، خمیدگی جزئی یا آشکار)
  • شواهد رادیولوژی مبنی بر دیسوستوزیس مالتی پلکس

متخصصان روماتولوژی باید در مواردی که بیماران دارای هریک از خصوصیات زیر هستند مسئله ارجاع بابت MPS را هم در نظر بگیرند:

  • آرتریت ناشناخته کودکان و نوجوانان در چهار مفصل یا کمتر که به درمان های ضدالتهابی پاسخ نمی دهد (مانند داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی)3,4
  • سابقه خانوادگی و برادران یا خواهران با علائم مشابه4،5
  • یافته های تصویربرداری با تشدید مغناطیسی مبنی بر ورم متزاید غشا زلالى بدون سایش4
  • درد مفاصل و انقباضات بدون علائم سیستمیک و محلی التهاب6

تظاهرات دیسوستوزیس مالتی پلکس در دست ها. رادیوگرافی نشان دهنده دست های یک بیمار مبتلا به MPS در دوران خردسالی است که علائم اشاره کردن پروگزیمال حاد و متاکارپال های بسط یافته با غشای نازک در آن دیده می شود.

بازآفرینی با اجازه Lachman, J Pediatr Rehabil Med, 2010.

رادیوگرافی از لگن خاصره و مفصل رو به جلو و عقب در بیمار 27 ساله مبتلا به مورکیو نوع A نشان دهنده اپی فیز کپیتال فمورال دیسپلاستیک خفیف با باریک شدن فضای مفصل و اسکلروز (آرتروز زوال دهنده) است.

منبع: Skeletal Radiology, volume 43, issue 3. Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Pages 359-369. Copyright (C) Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK 2014.

رادیوگرافی از یک بیمار مبتلا به MPS نشان دهنده پای ضربدری.

با تشکر از BioMarin.

تظاهرات قلبی عروقی

درگیری قلبی معمولاً در بیماران موکوپلی ساکاریدوز (MPS) مشاهده می شود که منجر به مریضی و احتمالاً مرگ زودرس می گردد. در نتیجه شک زودهنگام بسیار مهم است، فارغ از اینکه نشانه های قلبی به تنهائی مشاهده شده باشند یا در کنار سایر نشانه ها.1

رایج ترین یافته های قلبی در MPS بر اساس گزارش یک ارزیابی از 28 بیمار سنین 2 تا 14 عبارت بودند از:1

  • ضایعات دریچه قلب
  • بزرگ شدن عضلات بطن چپ
  • فشار خون ریوی

علائم زیر در کنار علائم و نشانه های شایع قلبی باید شک به MPS را تقویت کنند:

  • تظاهرات شدید بیماری قلبی، بخصوص در سنین پایین1،2
  • قفسه سینه فراخ، ضخیم و پارو شکل که در عکس های اشعه ایکس سینه دیده می شود3
  • بیماران مسن تر که علائم و نشانه های قلبی دارند، چه به تنهائی و چه در کنار سایر علائم MPS4
درگیری دریچه میترال در یک بیمار مبتلا به MPS در 6 ماه.

با تشکر از دکتر Russo P. و دکتر .Monza)Parini R).

بیماری دریچه آئورت در یک بیمار مبتلا به MPS پیشرفته. به پس زدگی لت های دریچه توجه کنید.

با تشکر از دکتر Russo P. و دکتر .Monza)Parini R).

بزرگ شدن کاذب عضلات جداره داخل بطنی در یک بیمار مبتلا به MPS.

با تشکر از دکتر Russo P. و دکتر .Monza)Parini R).

تظاهرات استخوانی عضلانی

موکوپلی ساکاریدوز (MPS) به استثنای MPS III بطور کلاسیک با مجموعه ای از علائم و نشانه ها موسوم به دیسوستوزیس مالتی پلکس وابسته است. با این وجود، تشخیص علائم زودهنگام و غیرکلاسیک استخوانی قبل از پیشرفت بارزتر استخوانی می تواند موجبات تشخیص زودهنگام را فراهم ساخته و باعث شود که بیمار را به یک متخصص ژنتیک یا مرکز بیماری های متابولیک ارجاع دهید.1،2

اکثر انواع MPS با ناهنجاری های استخوانی و بیماری مفاصل و علائم بارز دیسوستوزیس مالتی پلکس نمود می یابند.1،2

  • شدت دیسوستوزیس مالتی پلکس در میان بیماران مبتلا به MPS متغیر است و خصوصیات شاید در ابتدا بصورت مجزا ظاهر شوند
  • خصوصیات ایزوله استخوانی MPS شامل تأخیر رشد، راه رفتن غیرعادی و درد لگن خاصره است
  • اپی فیز استخوان ران اصلی دیسپلاستیک در بیماران مبتلا به مورکیو نوع A غیرکلاسیک (MPS IVA) و MPS VI پیشرونده کند گزارش شده است.

تصویر رادیوگرافی نشان دهنده تظاهرات دیسوستوزیس مالتی پلکس در لگن خاصره و مفصل بیمار مبتلا به MPS است. بال های گرد ایلیاک، جداره جانبی دو فرم یافته ایلیال (پیکان ها) و گردن فمور بلند.

بازآفرینی با اجازه Lachman, J Pediatr Rehabil Med, 2010.

رادیوگرافی از قفسه سینه یک بیمار MPS نشان دهنده دنده های پارو شکل و ترقوه کوتاه و ضخیم می باشد (پیکان ها).

بازآفرینی با اجازه Lachman, J Pediatr Rehabil Med, 2010.

رادیوگرافی رو به جلو و عقب لگن خاصره و مفصل در
بیمار 27 ساله مبتلا به مورکیو نوع A نشان دهنده اپی فیز کپیتال فمورال دیسپلاستیک خفیف با باریک شدن فضای مفصل و اسکلروز (آرتروز زوال دهنده) است.

منبع: Skeletal Radiology, volume 43, issue 3. Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Pages 359–369. Copyright (C) Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK 2014.

نمای عمومی

فارغ از محیط بالینی، علائم آشکار و بطور کلی قابل مشاهده ای وجود دارند که باید شک به اختلالات موکوپلی ساکاریدوز (MPS) را بوجود بیاورند، شامل:1–18

  • خصوصیات زمختی چهره
  • قامت کوتاه/کندی رشد
  • دیسپلازی استخوانی
  • ماکروسفالی
  • راه رفتن غیرعادی/وضعیت زانوی خم
  • دست چنگالی/محدودیت باز شدن انگشتان
  • خشکی یا شل بودن مفاصل/کاهش تحرک مفاصل
  • بزرگ شدن زبان
  • کدورت انتشاری قرنیه
  • فتق
  • بزرگی کبد و طحال
  • ناهنجاری های دندانی

دادن احتمال MPS بر اساس الگوی مشکوک علائم و نشانه ها گام نخست در مسیر دست یافتن به تشخیص قطعی اختلالات MPS می باشد. شناسائی ماهیت ناهمگن بیماری پیش رونده کند برای کاستن از زمان تشخیص بسیاری از بیماران اهمیت فراوانی دارد.3

تنوع فنوتیپیک در دندان های بیماران مبتلا به MPS.

با تشکر از BioMarin.

ماکروگلوسیا در یک بیمار مبتلا به MPS.

با تشکر از .Wiesbaden) Lampe C).

بررسی زودهنگام می تواند زمینه را برای مداخله زودهنگام فراهم نماید.
تأخیر نکنید.

این یک عصر جدید مدیریت است. در جریان آخرین تحولات و اطلاعات مربوط به MPS قرار بگیرید.

References:  1. Kakkis ED, Neufeld EF. The mucopolysaccharidoses. In: Berg BO, ed. Principles of child neurology. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:1141–1166.  2. Coman DJ et al. Enzyme replacement therapy and extended newborn screening for mucopolysaccharidoses: opinions of treating physicians. JIMD Rep. 2011;1:9–15.   3. Lehman TJA et al. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41–v48.  4. Jurecka A et al. Attenuated osteoarticular phenotype of type VI mucopolysaccharidosis: a report of four patients and a review of the literature. Clin Rheumatol. 2014;33(5):725–731.   5. Muenzer J et al. Long-term, open-labeled extension study of idursulfase in the treatment of Hunter syndrome. Genet Med 2011;13(2):95–101.   6. Clarke LA. Pathogenesis of skeletal and connective tissue involvement in the mucopolysaccharidoses: glycosaminoglycan storage is merely the instigator. Rheumatology (Oxford) 2011;50(suppl 5):v13–18. d  7. Morishita K, Petty RE. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology 2011;50(suppl 5):v19–v25.   8. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med 2011;72(2):91–95.  9. Wood TC et al. Diagnosing mucopolysaccharidosis IVA. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):293–307.   10. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr 2004;144(suppl 5):S27–S34.  11. Thümler A et al. Clinical characteristics of adults with slowly progressing mucopolysaccharidosis VI: a case series. J Inherit Metab Dis 2012;35(6):1071–1079.   12. Valayannopoulos V et al. Mucopolysaccharidosis VI. Orphanet J Rare Dis 2010;5:5.   13. Montaño AM et al. International Morquio A Registry: clinical manifestation and natural course of Morquio A disease. J Inherit Metab Dis 2007;30(2):165–174.   14. Lachman RS et al. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Skeletal Radiol 2014;43(3):359–369.   15. Kinirons MJ, Nelson J. Dental findings in mucopolysaccharidosis type IV A (Morquio’s disease type A). Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70(2):176–179.  16. Hendriksz CJ et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A 2014;9999A:1-15.   17. Lachman R et al. Radiologic and neuroradiologic findings in the mucopolysaccharidoses. J Pediatr Rehabil Med 2010;3(2):109–118.   18. Cimaz R et al. Joint contractures in the absence of inflammation may indicate mucopolysaccharidosis [hypothesis]. Pediatr Rheumatol Online J 2009;7:18.   19. Fahnehjelm KTet al. Clinical guidelines for diagnosing and managing ocular manifestations in children with mucopolysaccharidosis. Acta Ophthalmol 2012;90(7):595–602.   20. Zafeiriou DI, Batzios SP. Brain and spinal MR imaging findings in mucopolysaccharidoses: a review. AJNR Am J Neuroradiol 2013;34(1):5–13.   21. Braunlin EA et al. Cardiac disease in patients with mucopolysaccharidosis: presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis 2011;34(6):1183–1197.   22. Braunlin E et al. Unexpected coronary artery findings in mucopolysaccharidosis. Report of four cases and literature review. Cardiovasc Pathol 2014;23(3):145–151.   23. Mesolella M et al. Management of otolaryngological manifestations in mucopolysaccharidoses: our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital 2013;33(4):267–272.  24. Berger KI et al. Respiratory and sleep disorders in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):201–210.  25. Martins AM et al. Guidelines for the management of mucopolysaccharidosis type I. J Pediatr 2009;155(4)(suppl 2):S32-S46.   26. Clarke LA et al. Biomarkers for the mucopolysaccharidoses: discovery and clinical utility. Mol Genet Metab 2012;106(4):396–402.   27. Harmatz P et al. The Morquio A clinical assessment program: baseline results illustrating progressive, multisystemic clinical impairments in Morquio A subjects. Mol Genet Metab 2013;109(1):54–61.   28. Dhawale AA et al. Gait pattern and lower extremity alignment in children with Morquio syndrome. J Pediatr Orthop B 2013;22(1):59–62. doi:10.1097/BPB.0b013e32835a0e6d.  29. Muenzer J. Early initiation of enzyme replacement therapy for the mucopolysaccharidoses. Mol Genet Metab 2014;111(2):63–72.   30. Bhattacharya K et al. Overcoming the barriers to diagnosis of Morquio A syndrome. Orphanet J Rare Dis 2014;9:192. doi:10.1186/s13023-014-0192-7.  31. Choy YS et al. Identifying the need for a multidisciplinary approach for early recognition of mucopolysaccharidosis VI (MPS VI). Mol Genet Metab 2015;115(1):41–47.   32. Data on file. Biomarin Pharmaceutical, Inc.  33. Drummond JC et al. Paraplegia after epidural-general anesthesia in a Morquio patient with moderate thoracic spinal stenosis. Can J Anesth 2015;62(1):45–49.   34. Sharkia Ret al. Sanfilippo type A: new clinical manifestations and neuro-imaging findings in patients from the same family in Israel: a case report. J Med Case Rep 2014;8:78.