








درگیری نورولوژیک در بیماران مبتلا به موکوپلی ساکاریدوز (MPS) رایج است و می تواند جزو اولین نشانه های بیماری باشد. بسیار مهم است که در تخصص نورولوژی این آگاهی وجود داشته باشد که MPS دارای تظاهرات متنوعی است چون الگوهای درگیری نورولوژیک بر اساس زیرگروه MPS بسیار با هم متفاوت هستند. MPS می تواند با یا بدون ناتوانی های هوشی نمایان شود و در برخی زیرگروه ها، درگیری سیستم مرکزی اعصاب صرفاً به دلیل سابلاكسشن نخاع گردنی و فشردگی طناب نخاعی است1–3
علاوه بر علائم و نشانه های رایج نورولوژیک، علائم زیر باید شک به MPS را تقویت کنند:1
تصویربرداری با تشدید مغناطیسی هسته ای از یک بیمار مبتلا به MPS نشان دهنده هیدروسفالی سوپراتنتوریال است.
با تشکر از دکتر Grimaldi M. و دکتر .Monza)Parini R).
تصویربرداری با تشدید مغناطیسی هسته ای از محل اتصال جمجمه و ستون فقرات با قرارگیری سر در وضعیت خنثی (بالا) و با فلکشن سر به سمت گردن (پایین) نشان دهنده کاهش قطر کانال مهره ای در محل اتصال جمجمه و ستون فقرات با فشردگی متعاقب طناب نخاعی می باشد (پیکان قرمز).
با تشکر از دکتر Grimaldi M. و دکتر .Monza)Parini R).
علائم تنفسی اغلب در بیماران موکوپلی ساکاریدوز (MPS) مشاهده می شود و می تواند منجر به تشخیص MPS گردد. انسداد مجاری هوا و نارسائی تنفسی جزو ویژگی های بارز MPS بوده و می توانند در اوایل دوره بیماری نمایان شوند.1
اختلالات تنفسی در میان اکثر انواع MPS رایج بوده و تظاهرات متنوعی اعم از تنگ شدن مجاری هوا و تنفس مخل خواب دارند.2
علائم زیر در کنار علائم و نشانه های شایع تنفسی باید شک به MPS را تقویت کنند:
رادیوگرافی از قفسه سینه رو به جلو و عقب در یک بیمار مؤنث 11 ساله مبتلا به MPS VI نشان دهنده دنده های ضخیم اما نه پارو شکل و ترقوه ضخیم می باشد.
منبع: Skeletal Radiology, volume 43, issue 3. Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Pages 359–369. Copyright (C) Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK 2014.
اسکن های مولتی دتکتور توموگرافی کامپیوتری از نای بیماران مبتلا به MPS.
با تشکر از دکتر Grimaldi M. و دکتر .Monza)Parini R).
تظاهرات گوش، حلق و بینی بطور معمول در افراد مبتلا به موکوپلی ساکاریدوز (MPS) مشاهده می شود و اغلب جزو اولین نشانه هائی است که ظاهر می گردد. تظاهرات معمول شامل ولی نه محدود به هیپرﺗﺮﻭفی ﺁﺩﻧﻮﺗﺎﻧﺴﻴﻠﺮ، عفونت مکرر مجاری هوای فوقانی و ضعف شنوائی می باشند.1،2
در صورت مشاهده هر تعداد علائم گوش و حلق و بینی همراه با سایر علائم و نشانه های سیستمیک باید بیمار را فوراً به متخصصان ژنتیک یا مراکز بیماری های متابولیک ارجاع داد.3،4 این خصوصیات در کنار علائم رایج گوش و حلق و بینی و دستگاه تنفسی باید شک به MPS را بالا ببرند:5
اسکن توموگرافی کامپیوتری از گوش بیمار مبتلا به MPS.
با تشکر از دکتر Grimaldi M. و دکتر .Monza)Parini R).
تظاهرات چشمی اغلب قبل از سایر خصوصیات موکوپلی ساکاریدوز (MPS) نمایان می شوند و از لحاظ نوع و شدت در میان اختلالات MPS متفاوت هستند. کدورت قرنیه جزو علائم اصلی MPS است.1
خصوصیات چشمی که اغلب منجر به ضعف بینایی می شوند در تمام انواع MPS گزارش شده اند و باید شک به MPS را مطرح سازند.
تظاهرات و نمودهای رایج چشمی شامل این موارد است:2
خصوصیات استخوانی و مفصلی در دوره بسیار اولیه بیماری در بیماران مبتلا به اکثر انواع اختلالات موکوپلی ساکاریدوز (MPS) دیده می شود. بیمارانی که این نوع تظاهرات عضلانی استخوانی را دارند اغلب و پیش از اینکه MPS تشخیص داده شده باشد به متخصصان روماتولوژی مراجعه می کنند.1
درگیری روماتولوژیک بصورت یکنواختی پیشرونده است و شدت و میزان وقوع آنها به مرور زمان افزایش می یابد. اگرچه بیماران مبتلا به MPS معمولاً دارای علائم و نشانه های گسترده تری هستند اما نشانه های منفرد هم می توانند برای توجیه ارجاع به یک متخصص ژنتیک یا مرکز بیماری های متابولیک کافی باشند.1،2
علائم و نشانه ها می توانند جزئی یا خیلی آشکار باشند. خصوصیات رایج استخوانی و مفصلی که احتمال MPS را مطرح می سازند عبارتند از:1
متخصصان روماتولوژی باید در مواردی که بیماران دارای هریک از خصوصیات زیر هستند مسئله ارجاع بابت MPS را هم در نظر بگیرند:
تظاهرات دیسوستوزیس مالتی پلکس در دست ها. رادیوگرافی نشان دهنده دست های یک بیمار مبتلا به MPS در دوران خردسالی است که علائم اشاره کردن پروگزیمال حاد و متاکارپال های بسط یافته با غشای نازک در آن دیده می شود.
بازآفرینی با اجازه Lachman, J Pediatr Rehabil Med, 2010.
رادیوگرافی از لگن خاصره و مفصل رو به جلو و عقب در بیمار 27 ساله مبتلا به مورکیو نوع A نشان دهنده اپی فیز کپیتال فمورال دیسپلاستیک خفیف با باریک شدن فضای مفصل و اسکلروز (آرتروز زوال دهنده) است.
منبع: Skeletal Radiology, volume 43, issue 3. Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Pages 359-369. Copyright (C) Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK 2014.
درگیری قلبی معمولاً در بیماران موکوپلی ساکاریدوز (MPS) مشاهده می شود که منجر به مریضی و احتمالاً مرگ زودرس می گردد. در نتیجه شک زودهنگام بسیار مهم است، فارغ از اینکه نشانه های قلبی به تنهائی مشاهده شده باشند یا در کنار سایر نشانه ها.1
رایج ترین یافته های قلبی در MPS بر اساس گزارش یک ارزیابی از 28 بیمار سنین 2 تا 14 عبارت بودند از:1
علائم زیر در کنار علائم و نشانه های شایع قلبی باید شک به MPS را تقویت کنند:
با تشکر از دکتر Russo P. و دکتر .Monza)Parini R).
با تشکر از دکتر Russo P. و دکتر .Monza)Parini R).
موکوپلی ساکاریدوز (MPS) به استثنای MPS III بطور کلاسیک با مجموعه ای از علائم و نشانه ها موسوم به دیسوستوزیس مالتی پلکس وابسته است. با این وجود، تشخیص علائم زودهنگام و غیرکلاسیک استخوانی قبل از پیشرفت بارزتر استخوانی می تواند موجبات تشخیص زودهنگام را فراهم ساخته و باعث شود که بیمار را به یک متخصص ژنتیک یا مرکز بیماری های متابولیک ارجاع دهید.1،2
اکثر انواع MPS با ناهنجاری های استخوانی و بیماری مفاصل و علائم بارز دیسوستوزیس مالتی پلکس نمود می یابند.1،2
تصویر رادیوگرافی نشان دهنده تظاهرات دیسوستوزیس مالتی پلکس در لگن خاصره و مفصل بیمار مبتلا به MPS است. بال های گرد ایلیاک، جداره جانبی دو فرم یافته ایلیال (پیکان ها) و گردن فمور بلند.
بازآفرینی با اجازه Lachman, J Pediatr Rehabil Med, 2010.
رادیوگرافی از قفسه سینه یک بیمار MPS نشان دهنده دنده های پارو شکل و ترقوه کوتاه و ضخیم می باشد (پیکان ها).
بازآفرینی با اجازه Lachman, J Pediatr Rehabil Med, 2010.
رادیوگرافی رو به جلو و عقب لگن خاصره و مفصل در
بیمار 27 ساله مبتلا به مورکیو نوع A نشان دهنده اپی فیز کپیتال فمورال دیسپلاستیک خفیف با باریک شدن فضای مفصل و اسکلروز (آرتروز زوال دهنده) است.
منبع: Skeletal Radiology, volume 43, issue 3. Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Pages 359–369. Copyright (C) Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK 2014.
فارغ از محیط بالینی، علائم آشکار و بطور کلی قابل مشاهده ای وجود دارند که باید شک به اختلالات موکوپلی ساکاریدوز (MPS) را بوجود بیاورند، شامل:1–18
دادن احتمال MPS بر اساس الگوی مشکوک علائم و نشانه ها گام نخست در مسیر دست یافتن به تشخیص قطعی اختلالات MPS می باشد. شناسائی ماهیت ناهمگن بیماری پیش رونده کند برای کاستن از زمان تشخیص بسیاری از بیماران اهمیت فراوانی دارد.3
References: 1. Kakkis ED, Neufeld EF. The mucopolysaccharidoses. In: Berg BO, ed. Principles of child neurology. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:1141–1166. 2. Coman DJ et al. Enzyme replacement therapy and extended newborn screening for mucopolysaccharidoses: opinions of treating physicians. JIMD Rep. 2011;1:9–15. 3. Lehman TJA et al. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41–v48. 4. Jurecka A et al. Attenuated osteoarticular phenotype of type VI mucopolysaccharidosis: a report of four patients and a review of the literature. Clin Rheumatol. 2014;33(5):725–731. 5. Muenzer J et al. Long-term, open-labeled extension study of idursulfase in the treatment of Hunter syndrome. Genet Med 2011;13(2):95–101. 6. Clarke LA. Pathogenesis of skeletal and connective tissue involvement in the mucopolysaccharidoses: glycosaminoglycan storage is merely the instigator. Rheumatology (Oxford) 2011;50(suppl 5):v13–18. d 7. Morishita K, Petty RE. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology 2011;50(suppl 5):v19–v25. 8. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med 2011;72(2):91–95. 9. Wood TC et al. Diagnosing mucopolysaccharidosis IVA. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):293–307. 10. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr 2004;144(suppl 5):S27–S34. 11. Thümler A et al. Clinical characteristics of adults with slowly progressing mucopolysaccharidosis VI: a case series. J Inherit Metab Dis 2012;35(6):1071–1079. 12. Valayannopoulos V et al. Mucopolysaccharidosis VI. Orphanet J Rare Dis 2010;5:5. 13. Montaño AM et al. International Morquio A Registry: clinical manifestation and natural course of Morquio A disease. J Inherit Metab Dis 2007;30(2):165–174. 14. Lachman RS et al. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Skeletal Radiol 2014;43(3):359–369. 15. Kinirons MJ, Nelson J. Dental findings in mucopolysaccharidosis type IV A (Morquio’s disease type A). Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70(2):176–179. 16. Hendriksz CJ et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A 2014;9999A:1-15. 17. Lachman R et al. Radiologic and neuroradiologic findings in the mucopolysaccharidoses. J Pediatr Rehabil Med 2010;3(2):109–118. 18. Cimaz R et al. Joint contractures in the absence of inflammation may indicate mucopolysaccharidosis [hypothesis]. Pediatr Rheumatol Online J 2009;7:18. 19. Fahnehjelm KTet al. Clinical guidelines for diagnosing and managing ocular manifestations in children with mucopolysaccharidosis. Acta Ophthalmol 2012;90(7):595–602. 20. Zafeiriou DI, Batzios SP. Brain and spinal MR imaging findings in mucopolysaccharidoses: a review. AJNR Am J Neuroradiol 2013;34(1):5–13. 21. Braunlin EA et al. Cardiac disease in patients with mucopolysaccharidosis: presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis 2011;34(6):1183–1197. 22. Braunlin E et al. Unexpected coronary artery findings in mucopolysaccharidosis. Report of four cases and literature review. Cardiovasc Pathol 2014;23(3):145–151. 23. Mesolella M et al. Management of otolaryngological manifestations in mucopolysaccharidoses: our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital 2013;33(4):267–272. 24. Berger KI et al. Respiratory and sleep disorders in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):201–210. 25. Martins AM et al. Guidelines for the management of mucopolysaccharidosis type I. J Pediatr 2009;155(4)(suppl 2):S32-S46. 26. Clarke LA et al. Biomarkers for the mucopolysaccharidoses: discovery and clinical utility. Mol Genet Metab 2012;106(4):396–402. 27. Harmatz P et al. The Morquio A clinical assessment program: baseline results illustrating progressive, multisystemic clinical impairments in Morquio A subjects. Mol Genet Metab 2013;109(1):54–61. 28. Dhawale AA et al. Gait pattern and lower extremity alignment in children with Morquio syndrome. J Pediatr Orthop B 2013;22(1):59–62. doi:10.1097/BPB.0b013e32835a0e6d. 29. Muenzer J. Early initiation of enzyme replacement therapy for the mucopolysaccharidoses. Mol Genet Metab 2014;111(2):63–72. 30. Bhattacharya K et al. Overcoming the barriers to diagnosis of Morquio A syndrome. Orphanet J Rare Dis 2014;9:192. doi:10.1186/s13023-014-0192-7. 31. Choy YS et al. Identifying the need for a multidisciplinary approach for early recognition of mucopolysaccharidosis VI (MPS VI). Mol Genet Metab 2015;115(1):41–47. 32. Data on file. Biomarin Pharmaceutical, Inc. 33. Drummond JC et al. Paraplegia after epidural-general anesthesia in a Morquio patient with moderate thoracic spinal stenosis. Can J Anesth 2015;62(1):45–49. 34. Sharkia Ret al. Sanfilippo type A: new clinical manifestations and neuro-imaging findings in patients from the same family in Israel: a case report. J Med Case Rep 2014;8:78.