Back to Top

“امیدواریم که وقتی یک متخصص اطفال یافته های جسمانی را ببیند، و اگر رادیولوژیست تعدادی تصویر اشعه ایکس تهیه کند، آنها بتواند بگویند که این ستون فقرات طبیعی نیست و باید این کودک را پیش یک متخصص ژنتیک بفرستیم.” – دکتر Paul Harmatz

تشخیص و درمان زودهنگام برای بیماران مبتلا به MPS از اهمیت فراوانی برخوردار است

ژنتیک در تشخیص و مدیریت بلندمدت MPS بسیار مهم است

بیش از نیم قرن پژوهش، تجربیات بالینی و پیشرفت های پزشکی در عصر جدید مدیریت چندرشته ای درمان برای بیماران با تشخیص اختلالات موکوپلی ساکاریدوز (MPS) به اوج خود رسیده اند. تشخیص زودهنگام از همیشه اهمیت بیشتری یافته است تا بتوان مطمئن بود بیماران می توانند از پیشرفت های حاصل در مراقبت های درمانی و مدیریت خاص بیماری بهره مند گردند.1

  • سن تشخیص بیماران مبتلا به MPS از 6 ماهگی تا چند ده سالگی است

اختلالات MPS گروهی از کمبودهای آنزیمی جدی، ناهمگن، پیش رونده، ژنتیک و ارثی هستند.3–5 اختلالات MPS نوعی از اختلالات ذخیره سازی لیزوزومی می باشند؛ بیماران در سطح سلولی درگیر شده و تظاهرات مولتی سیستمیک بالینی دارند.1،4،6

تنوع تظاهرات و روند پیشرفت بالینی اختلالات MPS و هریک از انواع آن می تواند تشخیص را شدیداً به تأخیر بیاندازد.1 عواملی که بر شناسائی و تشخیص اثر می گذارند عبارتند از:7

  • سن آغاز بیماری
  • درگیری سیستم اندام ها
  • روند پیشرفت بیماری
تشخیص MPS در بیماران می تواند با تأخیرهای قابل توجهی همراه باشد که اثر وخیمی بر عواقب بیماری خواهد داشت.2

تشخیص زودهنگام در گروی شناسائی زودهنگام می باشد

امکان دارد تشخیص در مورد بیمارانی که MPS آنها از نوع پیش رونده کند است انجام نشود آشنا بودن با کل طیف بالینی در تشخیص زودهنگام و دقیق نقش کلیدی دارد

فارغ از محیط بالینی، علائم آشکار و بطور کلی قابل مشاهده ای وجود دارند که باید شک به بیماری را بوجود بیاورند. با معاینه بیشتر امکان دارد بواسطه ارزیابی های بالینی تخصصی، یافته های آزمایشگاهی و تاریخچه بیمار، نشانه های بیشتری کشف کرد. این تقسیم بندی در شکل زیر نشان داده شده است.

علائم و نشانه ها MPS1–4،8–22

عضلانی استخوانی

خصوصیات عمومی

  • راه رفتن غیرعادی
  • دیسپلازی استخوانی
  • محدودیت باز شدن انگشتان
  • خصوصیات زمختی چهره
  • درد مفاصل
  • ماکروسفالی
  • پکتوس کاریناتوم
  • کاهش استقامت بدنی/عدم توانائی در ورزش
  • قامت کوتاه/کندی رشدa

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • راه رفتن غیرعادی
  • بدشکلی های استخوانی
  • دیسوستوزیس مالتی پلکس
  • پای ضربدری
  • درگیری مفاصل (انقباض، شل بودن مفاصل) بدون التهاب
  • سابلاكسشن ستون فقرات

روماتولوژی

خصوصیات عمومی

  • کاهش تحرک مفاصل
  • خشکی و درد مفصل ران
  • درد مفاصل
  • خشکی یا شل بودن مفاصل

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • سندروم کارپال تونل
  • درگیری مفاصل بدون التهاب مفاصل یا آسیب های فرساینده استخوانی

گوش، حلق و بینی

خصوصیات عمومی

  • ضعف شنوائی هدایتی و/یا حسی عصبی
  • بزرگ شدن زبان
  • عفونت مکرر گوش میانی

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • دریچه نای غیرعادی
  • پل بینی فشرده شده
  • بزرگ شدن غده لوزه حلقی
  • بزرگ شدن لوزه
  • مواد مخاطی در گوش میانی
  • تنگ شدن مجاری هوای سوپرا گلوتیک و اینفرا گلوتیک
  • بدشکلی استخوانچه‌ های شنوائی
  • ترشحات مکرر و بیش از حد بینی
  • عفونت مکرر گوش میانی
  • فشردگی/ضخیم شدن نای
  • انسداد لوله ای
  • ضخیم شدن غشای پرده صماخ

چشم پزشکی

خصوصیات عمومی

  • آب مروارید
  • کدورت انتشاری قرنیه
  • گلوکوم

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • تاربینی
  • کدورت قرنیه با ظاهر بارز “شیشه مات”
  • دوربینی شدید
  • هیپرترولیسم
  • ناهنجاری های عصب بینائی (التهاب و آتروفی)
  • پیشروی پیرامونی عروق به داخل قرنیه
  • خروج کاذب و پیش رونده تخم چشم
  • کاهش تیزی بینائی
  • رتینوپاتی
  • دوبینی

مغز و اعصاب

خصوصیات عمومی

  • ناهنجاری های رفتاری (معمولاً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • تأخیر رشد (معمولآً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • ضعف شنوائی
  • حملات صرع (معمولآً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • کیست های عنکبوتی (معمولاً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • آتروفی مغز (معمولاً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • سندروم کارپال تونل
  • فشردگی/میلوپاتی/سابلاكسشن طناب نخاعی
  • بزرگ شدن فضای پره واسکولار
  • هیدروسفالوس
  • دیسپلازی دندانی
  • پاکی مننژیت گردنی
  • ادم پاپی/آتروفی نوری
  • ناشنوائی حسی عصبی
  • ناهنجاری های شدت-سیگنال
  • تنگی کانال نخاعی
  • ونتریکولومگالی

قلب و عروق

خصوصیات عمومی

  • کاهش استقامت بدنی/عدم توانائی در ورزش

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • فشار خون ریوی
  • ضخیم شدن، نارسائی، یا تنگ شدن دریچه های میترال یا آئورت همراه با بزرگ شدن عضلات بطن چپ
  • نارسائی دريچه سه لختى

ریه

خصوصیات عمومی

  • کاهش استقامت بدنی/عدم توانائی در ورزش
  • آپنه خواب

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • انسداد مجاری هوای فوقانی و تحتانی (تنگ شدن نایژه ها، تنگ شدن مجاری هوای سوپرا گلوتیک و اینفرا گلوتیک)
  • کاهش پیش رونده حجم ریه
  • عفونت های تنفسی
  • اختلالات خواب (آپنه خواب انسدادی/سندروم وقفه تنفسی و سندروم مقاومت مجاری هوای فوقانی)

گوارش

خصوصیات عمومی

  • دل درد
  • یبوست
  • بزرگی کبد و طحال
  • فتق
  • شل بودن مدفوع

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • بزرگی کبد و طحال

دندانپزشکی

خصوصیات عمومی

  • ناهنجاری سطوح گونه ای
  • نقص در ساخت دندان ها
  • هيپودنشيا
  • تیز شدن دندان های نیش
  • بیلچه ای شکل شدن دندان های ثنایا
  • نازکی مینا

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • ناهنجاری سطوح گونه ای
  • نازکی مینا

aدرگیری استخوانی و کوتاهی قامت شاید در برخی بیماران کمتر مشهود باشد.

نگاهی دقیق تر به سیستم های تحت تأثیر MPS داشته باشید

تظاهرات و پیشرفت اختلالات MPS غیرقابل پیش بینی، مولتی سیستمیک و گوناگون است، لذا تشخیص بسیار دشوار می شود.1 تأخیر در تشخیص بسیار شایع است و می تواند تبعات مخربی برای بیماران شما داشته باشد. شناسائی زودهنگام علائم و نشانه ها در سیستم های بدن کلید تشخیص دقیق و سریع بیماری است.2 با علائم و نشانه های بسیار متنوع MPS که امکان وقوع آنها در زمینه تخصصی شما وجود دارد آشنا شوید.

علائم و نشانه های اصلی MPS:

دیسوستوزیس مالتی پلکس

دیسوستوزیس مالتی پلکس
دادن احتمال MPS بر اساس الگوی مشکوک علائم و نشانه ها گام نخست در مسیر دست یافتن به تشخیص قطعی اختلالات MPS می باشد. شناسائی ماهیت ناهمگن بیماری پیش رونده کند برای کاستن از زمان تشخیص بسیاری از بیماران اهمیت فراوانی دارد.9

ناتوانی رشد

Growth-comparison-between-patients-with-rapidly-progressing-MPS-VI-and-unaffected-age-adjusted-peers

درگیری مفاصل بدون التهاب

درگیری مفاصل

در MPS حتی اگر الگو متفاوت باشد، مخاطرات تغییر نمی کنند

شناسائی MPS پیش رونده کند و غیرکلاسیک نقش مهمی در کاستن از زمان تشخیص دارد8

فنوتیپ فیزیکی در MPS می تواند پیشرفت سریع در اندام ها را مخفی کند8

  • در بیمارانی که فنوتیپ پیش رونده کند و غیرکلاسیک دارند شاید درگیری زودهنگام و گاه مهلک اندام ها وجود داشته باشد8
  • شناسائی MPS پیش رونده کند یا غیرکلاسیک می تواند زمینه را برای مداخله زودهنگام و کمک به بهبود عواقب فراهم سازد.8

احتمال MPS پیش رونده کند یا غیرکلاسیک باید در مواردی که بیماران دارای هریک از عوارض زیر هستند داده شود:

  • دیسپلازی استخوانی با شواهد درگیری سیستمیک8
  • دیسپلازی اسپوندیلو اپی فیزیال8
  • دیسپلازی اپی فیزیال چندگانه8
  • بیماری لگ کالو پرتس8
  • ناهنجاری مفاصل در غیاب شواهد التهاب1

افتراق میان کمبود آنزیم و پاتوفیزیولوژی

عوامل ژنتیک و پاتوفیزیولوژیک MPS بسیار متنوع هستند ولیکن نشانه ها اغلب مشترک می باشند

نشانه بیوشیمیائی اصلی اختلالات MPS انباشت سوبستراهای آنزیم لیزوزومی است.4،6،24 در حال حاضر 11 نوع کمبود آنزیم مؤثر در ایجاد MPS شناخته شده اند.4،24،25 پاتوفیزیولوژی هریک از زیر گروه های MPS به عوامل زیر بستگی دارد:

  • موضع ایجاد و تجزیه سوبستراهای آنزیمی خاص24،25
  • شدت فعالیت آنزیمی باقیمانده بیماران4,25
Major-musculoskeletal-manifestations-of-MPS-by-type-of-disorder-01-30

تشخیص دقیق اختلالات MPS هیچگاه تا این حد اهمیت نداشته است

شناسائی زودهنگام کمبودهای آنزیمی خاص و دست یافتن به تشخیص قطعی می تواند در صورت وجود درمان جایگزینی آنزیم (ERT) زمینه را برای مداخله زودهنگام فراهم آورد.2،24،25 حتی در صورت عدم وجود امکانات ERT، مدیریت های خاص بیماری می تواند عواقب و عوارض را برای بیماران بهینه سازد.2 در صورت شک به MPS باید یک آزمایش جامع آنزیمی انجام شود.1 شناسائی کمبودهای آنزیمی منوط به سنجش عملکرد آنزیمی در فیبروبلاست ها یا لوکوسيت هاست که شیوه توصیه شده تأیید تشخیص می باشد.26 شرح کلی مسیر تشخیصی MPS VI در ادامه آورده شده است.

نمونه آزمایش تشخیصی برای MPS VI

شک بالینی و/یا رادیوگرافی به MPS VI
صحبت درباره آزمایش با خانواده

انتخاب یک گزینه غربالگری

  • در غربالگری می توان از آزمایش DBS استفاده کرد؛ استاندارد طلائی فعلی برای تشخیص، نمونه های فیبروبلاست یا لوکوسيت می باشد
  • آزمایشات مرکب برای غربالگری چندین اختلال لیزوزومی در حال حاضر وجود دارند
  • برای رد احتمال کمبود آنزیم های مختلف و مشکلات انتقال لیزوزومی نیاز به سنجش آنزیم های متعدد است
  • برای تأیید صحت نمونه باید آنزیم لیزوزومی مرجع نیز در همان زمان سنجیده شود
  • زمان حمل نمونه خون باید به حداقل ممکن کاهش داده شود؛ تحویل در روز بعد توصیه می شود
  • اگر سطح عملکرد ASB پایین باشد، باید برای رد احتمال چندین کمبود سولفاتاز یک بار دیگر سولفاتاز سنجیده شود

آزمایش تشخیصی برای MPS VI

سنجش عملکرد ASB در نمونه های فیبروبلاست یا لوکوسيت (استاندارد طلائی)
  • پایین بودن سطح عملکرد ASB
  • برای تأیید صحت نمونه باید آنزیم لیزوزومی مرجع نیز در همان زمان سنجیده شود
  • اگر سطح عملکرد ASB پایین باشد، باید برای رد احتمال چندین کمبود سولفاتاز یک بار دیگر سولفاتاز سنجیده شود
  • در صورت استفاده از نمونه فیبروبلاست، باید برای رد احتمال بیماری سلول-I آنزیم مرجع مانوز 6 – فسفات اندازه گیری شود

گزینه های تکمیلی آزمایشات

  • تأیید کم بودن سطح عملکرد آنزیم ASB با تکرار اندازه گیری روی نمونه یا بافت جداگانه

یک الگوریتم پایه نشان دهنده آزمایشات که می تواند برای تأیید تشخیص مورکیو نوع (A (MPS IVA استفاده شود در زیر آورده شده است.

الگوریتم تشخیص مورکیو نوع A27 الگوریتم-تشخیص

آزمایشات آنزیمی برای بررسی پایین بودن سطح عملکرد تمام 11 آنزیم وجود دارند. این شیوه می تواند خیلی سریع و دقیق سطح عملکرد آنزیم های کلیدی را برای چندین اختلال MPS و اختلالات ذخیره سازی لیزوزومی مورد ارزیابی قرار دهد.1،26

مطالعه بیشتر

اگر مشکوک به MPS هستید و برای دسترسی به منابع آزمایش در منطقه محلی خود، یافتن مراکز درمانی یا برای ارجاع به مراقبت های تخصصی راهنمائی می خواهید، لطفاً جهت کسب اطلاعات بیشتر با BioMarin تماس بگیرید.

این یک عصر جدید مدیریت است. در جریان آخرین تحولات و اطلاعات مربوط به MPS قرار بگیرید.

References:  1. Lehman TJA et al. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology 2011;50(suppl 5):v41–v48.  2. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med 2011;72(2):91–95.  3. Clarke LA et al. Biomarkers for the mucopolysaccharidoses: discovery and clinical utility. Mol Genet Metab 2012;106(4):396–402.   4. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr 2004;144(suppl 5):S27–S34.  5. Muenzer J. Early initiation of enzyme replacement therapy for the mucopolysaccharidoses. Mol Genet Metab 2014;111(2):63–72.   6.Muenzer J. Overview of the mucopolysaccheridoses. Rheumatology 2011;50:v4–v12.   7. Valayannopoulos V et al. Mucopolysaccharidosis VI. Orphanet J Rare Dis 2010;5:5.   8. Lachman RS et al. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Skeletal Radiol 2014;43(3):359–369.   9. Thümler A et al. Clinical characteristics of adults with slowly progressing mucopolysaccharidosis VI: a case series. J Inherit Metab Dis 2012;35(6):1071–1079.   10. Montaño AM et al. International Morquio A Registry: clinical manifestation and natural course of Morquio A disease. J Inherit Metab Dis 2007;30(2):165–174.   11. Kinirons MJ et al. Dental findings in mucopolysaccharidosis type IV A (Morquio’s disease type A). Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70(2):176–179.  12. Hendriksz CJ et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A 2014;9999A:1–15.   13. Lachman R et al. Radiologic and neuroradiologic findings in the mucopolysaccharidoses. J Pediatr Rehabil Med 2010;3(2):109–118.   14. Cimaz R et al. Joint contractures in the absence of inflammation may indicate mucopolysaccharidosis [hypothesis]. Pediatr Rheumatol Online J 2009;7:18.   15. Fahnehjelm KT et al. Clinical guidelines for diagnosing and managing ocular manifestations in children with mucopolysaccharidosis. Acta Ophthalmol 2012;90(7):595–602.   16. Zafeiriou DI et al. Brain and spinal MR imaging findings in mucopolysaccharidoses: a review. AJNR Am J Neuroradiol 2013;34(1):5–13.   17. Braunlin EA et al. Cardiac disease in patients with mucopolysaccharidosis: presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis 2011;34(6):1183-1197.   18. Braunlin E et al. Unexpected coronary artery findings in mucopolysaccharidosis. Report of four cases and literature review. Cardiovasc Pathol 2014;23(3):145–151.   19. Mesolella M et al. Management of otolaryngological manifestations in mucopolysaccharidoses: our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital 2013;33(4):267–272.  20. Berger KI et al. Respiratory and sleep disorders in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):201–210.  21. Martins AM et al. Guidelines for the management of mucopolysaccharidosis type I. J Pediatr 2009;155(4)(suppl 2):S32–S46.   22.Kakkis ED et al. The mucopolysaccharidoses. In: Berg BO, ed. Principles of child neurology. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:1141–1166.  23. Quartel A et al. Growth charts for individuals with mucopolysaccharidosis VI (Maroteaux-Lamy Syndrome). JIMD 2015;18:1–11.   24. Coutinho MF et al. Glycosaminoglycan storage disorders: a review. Biochem Res Int 2012;2012:471325.   25. Filocamo M, Morrone A. Lysosomal storage disorders: molecular basis and laboratory testing. Hum Genomics 2011;5(3):156–169.   26. Wood T et al. Expert recommendations for the laboratory diagnosis of MPS VI. Mol Genet Metab 2012;106(1):73–82.   27. Data on file. Biomarin Pharmaceutical, Inc.