Back to Top

"امیدواریم که وقتی یک متخصص اطفال یافته های جسمانی را ببیند، و اگر رادیولوژیست تعدادی تصویر اشعه ایکس تهیه کند، آنها بتواند بگویند که این ستون فقرات طبیعی نیست و باید این کودک را پیش یک متخصص ژنتیک بفرستیم." – دکتر Paul Harmatz

درگیری نورولوژیک در MPS: تأخیر رشد شاید همیشه یک خصیصه بارز و مشهود نباشد

تخصص نورولوژی نقش بسیار مهمی در تشخیص MPS ایفا می کند

درگیری نورولوژیک در بیماران مبتلا به موکوپلی ساکاریدوز (MPS) رایج است و می تواند جزو اولین نشانه های بیماری باشد. بسیار مهم است که در تخصص نورولوژی این آگاهی وجود داشته باشد که MPS دارای تظاهرات متنوعی است چون الگوهای درگیری نورولوژیک بر اساس زیرگروه MPS بسیار با هم متفاوت هستند. MPS می تواند با یا بدون ناتوانی های هوشی نمایان شود و در برخی زیرگروه ها، درگیری سیستم مرکزی اعصاب صرفاً به دلیل سابلاكسشن نخاع گردنی و فشردگی طناب نخاعی است.1-3

تأخیر در تشخیص باعث این موارد می شود:

  • عوارض شدید مولتی سیستمیک5,7
  • آسیب های غیرقابل ترمیم یا از بین برنده اندام ها7
  • تأخیر درمان4
  • عدم دسترسی به مدیریت خاص بیماری، همراه با افزایش ریسک مرگ و میر در جراحی7-11
علائم و نشانه های اختلالات MPS غیرقابل پیش بینی و از لحاظ بالینی متنوع هستند، لذا تشخیص بسیار دشوار می شود. بیماران ممکن است علائم غیرکلاسیک و/یا کلاسیک MPS و نیز روند پیشرفت سریع یا کند بیماری را داشته باشند.4-6

تشخیص احتمال، ارجاع و رد تشخیص MPS

به دلیل افزایش سطح آگاهی و گسترش گزینه های درمانی، تخصص نورولوژی فرصت ویژه ای برای اثرگذاری مثبت بر زندگی بیماران MPS و خانواده های آنها بواسطه شناسائی زودهنگام ایفا می نماید که این امر می تواند امکان مدیریت خاص بیماری و دسترسی به درمان های موجود را فراهم آورد. با علائم و نشانه ها آشنا گردید تا بتوان مداخله زودهنگام را تسهیل نمود.7

اگرچه بیماران مبتلا به MPS معمولاً دارای علائم و نشانه های گسترده تری هستند اما نشانه های منفرد هم می توانند برای توجیه ارجاع به یک متخصص ژنتیک یا مرکز بیماری های متابولیک کافی باشند.12

علائم و نشانه های نورولوژیک به لحاظ تکرر و پیشرفت بیماری در انواع مختلف MPS با هم خیلی فرق می کنند.1

Common-neurological-features-of-MPS-by-subtype00

علاوه بر علائم و نشانه های رایج نورولوژیک، علائم زیر باید شک به MPS را تقویت کنند:1

  • برخی از اختلالات MPS منجر به ناتوانی هوشی و ناهنجاری های رفتاری می شوند اما برخی از آنها نیز با این ناتوانی های نورولوژیک بی ارتباط هستند
  • سندروم های کارپال و تارسال تونل رایج ترین ناتوانی های سیستم اعصاب پیرامونی می باشند
بسیار مهم است که MPS را فارغ از وضعیت ناتوانی هوشی مد نظر داشته باشیم.

علائم و نشانه هائی که باید شک شما به MPS را تقویت کنند دقیق تر بررسی کنید.

تظاهرات و پیشرفت اختلالات MPS غیرقابل پیش بینی، مولتی سیستمیک و گوناگون است، لذا تشخیص بسیار دشوار می شود.7 تأخیر در تشخیص بسیار شایع است و می تواند تبعات مخربی برای بیماران شما داشته باشد. شناسائی زودهنگام علائم و نشانه ها در سیستم های بدن کلید تشخیص دقیق و سریع بیماری است. با علائم و نشانه های بسیار متنوع MPS که امکان وقوع آنها در زمینه تخصصی شما وجود دارد آشنا شوید.4, 7, 9

به چه ترتیب دیگری می توانید MPS را مشاهده کنید؟

الگوی علائم و نشانه ها باید شک شما به MPS را تقویت کند

فارغ از محیط بالینی، علائم آشکار و بطور کلی قابل مشاهده ای وجود دارند که باید شک بیماری را بوجود بیاورند. با معاینه بیشتر امکان دارد بواسطه ارزیابی های بالینی تخصصی، یافته های آزمایشگاهی و تاریخچه بیمار، نشانه های بیشتری کشف کرد. این تقسیم بندی در شکل زیر نشان داده شده است. علائم و نشانه های MPS1,2,4-7,13–25

عضلانی استخوانی

خصوصیات عمومی

  • راه رفتن غیرعادی
  • دیسپلازی استخوانی
  • محدودیت باز شدن انگشتان
  • خصوصیات زمختی چهره
  • درد مفاصل
  • ماکروسفالی
  • پکتوس کاریناتوم
  • کاهش استقامت بدنی/عدم توانائی در ورزش
  • قامت کوتاه/کندی رشدa

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • راه رفتن غیرعادی
  • بدشکلی های استخوانی
  • دیسوستوزیس مالتی پلکس
  • پای ضربدری
  • درگیری مفاصل (انقباض، شل بودن مفاصل) بدون التهاب
  • سابلاكسشن ستون فقرات

روماتولوژی

خصوصیات عمومی

  • کاهش تحرک مفاصل
  • خشکی و درد مفصل ران
  • درد مفاصل
  • خشکی یا شل بودن مفاصل

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • سندروم کارپال تونل
  • درگیری مفاصل بدون التهاب مفاصل یا آسیب های فرساینده استخوانی

گوش، حلق و بینی

خصوصیات عمومی

  • ضعف شنوائی هدایتی و/یا حسی عصبی
  • بزرگ شدن زبان
  • عفونت مکرر گوش میانی

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • دریچه نای غیرعادی
  • پل بینی فشرده شده
  • بزرگ شدن غده لوزه حلقی
  • بزرگ شدن لوزه
  • مواد مخاطی در گوش میانی
  • تنگ شدن مجاری هوای سوپرا گلوتیک و اینفرا گلوتیک
  • بدشکلی استخوانچه‌ های شنوائی
  • ترشحات مکرر و بیش از حد بینی
  • عفونت مکرر گوش میانی
  • فشردگی/ضخیم شدن نای
  • انسداد لوله ای
  • ضخیم شدن غشای پرده صماخ

چشم پزشکی

خصوصیات عمومی

  • آب مروارید
  • کدورت انتشاری قرنیه
  • گلوکوم

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • تاربینی
  • کدورت قرنیه با ظاهر بارز "شیشه مات"
  • دوربینی شدید
  • هیپرترولیسم
  • ناهنجاری های عصب بینائی (التهاب و آتروفی)
  • پیشروی پیرامونی عروق به داخل قرنیه
  • خروج کاذب و پیش رونده تخم چشم
  • کاهش تیزی بینائی
  • رتینوپاتی
  • دوبینی

مغز و اعصاب

خصوصیات عمومی

  • ناهنجاری های رفتاری (معمولاً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • تأخیر رشد (معمولآً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • ضعف شنوائی
  • حملات صرع (معمولآً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • کیست های عنکبوتی (معمولاً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • آتروفی مغز (معمولاً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • سندروم کارپال تونل
  • فشردگی/میلوپاتی/سابلاكسشن طناب نخاعی
  • بزرگ شدن فضای پره واسکولار
  • هیدروسفالوس
  • دیسپلازی دندانی
  • پاکی مننژیت گردنی
  • ادم پاپی/آتروفی نوری
  • ناشنوائی حسی عصبی
  • ناهنجاری های شدت-سیگنال
  • تنگی کانال نخاعی
  • ونتریکولومگالی

قلب و عروق

خصوصیات عمومی

  • کاهش استقامت بدنی/عدم توانائی در ورزش

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • فشار خون ریوی
  • ضخیم شدن، نارسائی، یا تنگ شدن دریچه های میترال یا آئورت همراه با بزرگ شدن عضلات بطن چپ
  • نارسائی دريچه سه لختى

ریه

خصوصیات عمومی

  • کاهش استقامت بدنی/عدم توانائی در ورزش
  • آپنه خواب

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • انسداد مجاری هوای فوقانی و تحتانی (تنگ شدن نایژه ها، تنگ شدن مجاری هوای سوپرا گلوتیک و اینفرا گلوتیک)
  • کاهش پیش رونده حجم ریه
  • عفونت های تنفسی
  • اختلالات خواب (آپنه خواب انسدادی/سندروم وقفه تنفسی و سندروم مقاومت مجاری هوای فوقانی)

گوارش

خصوصیات عمومی

  • دل درد
  • یبوست
  • بزرگی کبد و طحال
  • فتق
  • شل بودن مدفوع

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • بزرگی کبد و طحال

دندانپزشکی

خصوصیات عمومی

  • ناهنجاری سطوح گونه ای
  • نقص در ساخت دندان ها
  • هيپودنشيا
  • تیز شدن دندان های نیش
  • بیلچه ای شکل شدن دندان های ثنایا
  • نازکی مینا

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • ناهنجاری سطوح گونه ای
  • نازکی مینا

aدرگیری استخوانی و کوتاهی قامت شاید در برخی بیماران کمتر مشهود باشد.

الگوی علائم زیر شامل علائم نورولوژیک هستند که باید شک به MPS را تقویت کنند:

  • تأخیر کلی رشد به همراه خصوصیات زمختی چهره1,17
  • ناتوانی شناختی، تأخیر در توسعه مهارت های زبانی، رفتار بیش فعال و اختلالات خواب1,13
  • علائم میلوپاتی فشارنده (خستگی مفرط، افتادن های مکرر، فلج ناقص پا)
  • سندروم کارپال تونل1,17

ازآنجائیکه تظاهرات نورولوژیک می توانند جزو نشانه های مهم بیماری باشند، تخصص نورولوژی می تواند نقش مهمی در شناسائی افراد مبتلا به MPS داشته باشد. بیماران باید برای تشخیص نهائی و در صورت امکان، شروع درمان به متخصصان ژنتیک یا مراکز بیماری های متابولیک ارجاع داده شوند.12

یک اختلال رایج تر نورولوژیک یا MPS؟

بیماران مبتلا به MPS اغلب نیاز به جراحی های اصلاحی و روال های زیادی دارند که برای آنها باید تحت بیهوشی جزئی و/یا کامل قرار بگیرند. این امر به دلیل وجود ناهنجاری های مجاری هوا، بدشکلی های ارتوپدی و درگیری ریوی، قلبی و نورولوژیک در این بیماران ریسک های قابل ملاحظه ای در بر دارد.11 تشخیص زودهنگام و دقیق برای برنامه ریزی و مدیریت وضعیت بیماران الزامی است.

بسیاری از ناهنجاری های نورولوژیک MPS منحصر به این بیماری نیستند و جزو علائم بسیاری از عارضه های ایستا و زوال دهنده نورولوژیک بشمار می روند. در این موارد باید احتمال MPS را در نظر بکیرید:

  • بیماری ژنتیک با تأخیر کلی رشد، خصوصیات زمختی چهره و/یا بزرگی اندام ها17
  • بیماری های زوال دهنده نورولوژیک با خصوصیات ناتوانی شناختی و اختلالات رفتاری1
  • میلوپاتی نخاع گردنی در بیماران دارای دیسپلازی استخوانی3

ناهنجاری های شدت سیگنال، بزرگ شدن فضای پره واسکولار (PVS)، ونتریکولومگالی و هیدروسفالی، آتروفی و تنگی نخاعی جزو خصوصیات بارز تقریباً تمام انواع MPS هستند:1

  • با انجام MRI، خصوصیات بارز مغزی MRI عبارتند از تغییرات ماده سفید و خاکستری، ونتریکولومگالی و هیدروسفالی، آتروفی غشائی و بزرگ شدن PVS1
  • یک خصوصیه منحصر بفرد تصاویر MRI مربوط به بیماران مبتلا به اختلالات MPS با پیشرفت نورولوژیک نمای "لانه زنبور" مانند عقده های قاعده ای و تالاموس است1
  • با انجام MRI معمولاً می توان نشانه های تنگی کانال و میلوپاتی را مشاهده کرد1
از آنجائیکه درمان MPS می تواند زندگی بیمار را متحول سازد، تشخیص زودهنگام و دقیق بسیار اهمیت دارد. در صورتی که احتمال MPS را می دهید، بیمار را به متخصصان ژنتیک یا مراکز بیماری های متابولیک ارجاع دهید.12


مطالعه بیشتر

بررسی زودهنگام می تواند زمینه را برای مداخله زودهنگام فراهم نماید.
تأخیر نکنید.

این یک عصر جدید مدیریت است. در جریان آخرین تحولات و اطلاعات مربوط به MPS قرار بگیرید.

References:  1. Zafeiriou DI, Batzios SP. Brain and spinal MR imaging findings in mucopolysaccharidoses: a review. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34(1):5–13. doi:10.3174/ajnr.A2832.  2. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr. 2004;144(suppl 5):S27–S34.  3. Solanki GA, Martin KW, Theroux MC, et al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):339–355. doi:10.1007/s10545-013-9586-2.  4. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med. 2011;72(2):91–95.  5. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1–15. doi:10.1002/ajmg.a.36833.  6. Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, et al. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Skeletal Radiol. 2014;43(3):359–369. doi:10.1007/s00256-013-1797-y.  7. Lehman TJA, Miller N, Norquist B, Underhill L, Keutzer J. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41–v48.  8. Clarke LA. Pathogenesis of skeletal and connective tissue involvement in the mucopolysaccharidoses: glycosaminoglycan storage is merely the instigator. Rheumatology (Oxford). 2011;50(suppl 5):v13–18. doi:10.1093/rheumatology/ker395.  9. Morishita K, Petty RE. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v19–v25. doi:10.1093/rheumatology/ker397.  10. Muenzer J, Beck M, Eng CM, et al. Long-term, open-labeled extension study of idursulfase in the treatment of Hunter syndrome. Genet Med. 2011;13(2):95–101. doi:10.1097/GIM.0b013e3181fea459.  11. Spinello CM, Novello LM, Pitino S, et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol. 2013;2013:1–10. doi:10.1155/2013/791983.  12. Wood TC, Harvey K, Beck M, et al. Diagnosing mucopolysaccharidosis IVA. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):293–307. doi:10.1007/s10545-013-9587-1.  13. Kakkis ED, Neufeld EF. The mucopolysaccharidoses. In: Berg BO, ed. Principles of child neurology. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:1141–1166.  14. Thümler A, Miebach E, Lampe C, et al. Clinical characteristics of adults with slowly progressing mucopolysaccharidosis VI: a case series. J Inherit Metab Dis. 2012;35(6):1071–1079. doi:10.1007/s10545-012-9474-1.  15. Montaño AM, Tomatsu S, Gottesman GS, Smith M, Orii T. International Morquio A Registry: clinical manifestation and natural course of Morquio A disease. J Inherit Metab Dis. 2007;30(2):165–174. doi:10.1007/s10545-007-0529-7.  16. Kinirons MJ, Nelson J. Dental findings in mucopolysaccharidosis type IV A (Morquio’s disease type A). Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990;70(2):176–179.  17. Lachman R, Martin KW, Castro S, Basto MA, Adams A, Teles EL. Radiologic and neuroradiologic findings in the mucopolysaccharidoses. J Pediatr Rehabil Med. 2010;3(2):109–118. doi:10.3233/PRM-2010-0115.  18. Cimaz R, Coppa GV, Koné-Paut I, et al. Joint contractures in the absence of inflammation may indicate mucopolysaccharidosis [hypothesis]. Pediatr Rheumatol Online J. 2009;7:18. doi:10.1186/1546-0096-7-18.  19. Fahnehjelm KT, Ashworth JL, Pitz S, et al. Clinical guidelines for diagnosing and managing ocular manifestations in children with mucopolysaccharidosis. Acta Ophthalmol. 2012;90(7):595–602. doi:10.1111/j.1755-3768.2011.02280.x.  20. Braunlin EA, Harmatz PR, Scarpa M, et al. Cardiac disease in patients with mucopolysaccharidosis: presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2011;34(6):1183–1197. doi:10.1007/s10545-011-9359-8.  21. Braunlin E, Orchard PJ, Whitley CB, Schroeder L, Reed RC, Manivel JC. Unexpected coronary artery findings in mucopolysaccharidosis. Report of four cases and literature review. Cardiovasc Pathol. 2014;23(3):145–151. doi:10.1016/j.carpath.2014.01.001.  22. Mesolella M, Cimmino M, Cantone E, et al. Management of otolaryngological manifestations in mucopolysaccharidoses: our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2013;33(4):267–272.  23. Berger KI, Fagondes SC, Giugliani R, et al. Respiratory and sleep disorders in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):201-210. doi:10.1007/s10545-012-9555-1.  24. Martins AM, Dualibi AP, Norato D, et al. Guidelines for the management of mucopolysaccharidosis type I. J Pediatr. 2009;155(4)(suppl 2):S32-S46. doi:10.1016/j.jpeds.2009.07.005.  25. Clarke LA, Winchester B, Giugliani R, Tylki-Szymańska A, Amartino H. Biomarkers for the mucopolysaccharidoses: discovery and clinical utility. Mol Genet Metab. 2012;106(4):396–402. doi:10.1016/j.ymgme.2012.05.003.  26. Data on file. Biomarin Pharmaceutical, Inc.  27. Drummond JC, Krane EJ, Tomatsu S, Theroux MC, Lee RR. Paraplegia after epidural-general anesthesia in a Morquio patient with moderate thoracic spinal stenosis. Can J Anesth. 2015;62(1):45–49. doi:10.1007/s12630-014-0247-1.  28. Sharkia R, Mahajnah M, Zalan A, Sourlis C, Bauer P, Schöls L. Sanfilippo type A: new clinical manifestations and neuro-imaging findings in patients from the same family in Israel: a case report. J Med Case Rep. 2014;8:78. doi:10.1186/1752-1947-8-78.