Back to Top

"امیدواریم که وقتی یک متخصص اطفال یافته های جسمانی را ببیند، و اگر رادیولوژیست تعدادی تصویر اشعه ایکس تهیه کند، آنها بتواند بگویند که این ستون فقرات طبیعی نیست و باید این کودک را پیش یک متخصص ژنتیک بفرستیم." – دکتر Paul Harmatz

درگیری چشمی در MPS: تظاهرات مکرر که احتمال نادیده گرفتن آنها وجود دارد

تخصص چشم پزشکی نقش مهمی در تشخیص MPS ایفا می کند

تظاهرات چشمی اغلب قبل از سایر خصوصیات موکوپلی ساکاریدوز (MPS) نمایان می شوند و از لحاظ نوع و شدت در میان اختلالات MPS متفاوت هستند. کدورت قرنیه جزو علائم اصلی MPS است.1

تأخیر در تشخیص باعث این موارد می شود:

  • عوارض شدید مولتی سیستمیک3,5
  • آسیب های غیرقابل ترمیم یا از بین برنده اندام ها5
  • تأخیر درمان2
  • عدم دسترسی به مدیریت خاص بیماری، همراه با افزایش ریسک مرگ و میر در جراحی5-9
علائم و نشانه های اختلالات MPS غیرقابل پیش بینی و از لحاظ بالینی متنوع هستند، لذا تشخیص بسیار دشوار می شود. بیماران ممکن است علائم غیرکلاسیک و/یا کلاسیک MPS و نیز روند پیشرفت سریع یا کند بیماری را داشته باشند.2-4

تشخیص احتمال، ارجاع و رد تشخیص MPS

به دلیل افزایش سطح آگاهی و گسترش گزینه های درمانی، تخصص چشم پزشکی فرصت ویژه ای برای اثرگذاری مثبت بر زندگی بیماران MPS و خانواده های آنها بواسطه شناسائی زودهنگام ایفا می نماید که این امر می تواند امکان مدیریت خاص بیماری و دسترسی به درمان های موجود را فراهم آورد. با علائم و نشانه ها آشنا گردید تا بتوان مداخله زودهنگام را تسهیل نمود.10

خصوصیات چشمی که اغلب منجر به ضعف بینایی می شوند در تمام انواع MPS گزارش شده اند و باید شک به MPS را مطرح سازند.1

تظاهرات و نمودهای رایج چشمی شامل این موارد است:10

  • کدورت قرنیه
  • رتینوپاتی
  • گلوکوم
  • التهاب و آتروفی عصب بینایی
  • دوربینی شدید
  • پیشروی پیرامونی عروق به داخل قرنیه
  • خروج کاذب و پیش رونده تخم چشم
  • هیپرترولیسم
  • تاربینی
  • دوبینی
Common-ocular-manifestations-of-MPS-and-their-severity-by-type

کدورت قرنیه جزو خصوصیات بسیار رایج MPS I، VI، و VII است و می تواند در تمام انواع دیگر MPS هم رخ بدهد.1 کدورت قرنیه در MPS دارای ظاهر بارز "شیشه مات" است که در دیستروفی های ارثی قرنیه مانند دیستروفی ارثی مادرزدای قرنیه و سندروم هاربویان نیز دیده می شود.11 کدورت قرنیه در بیماران مبتلا به MPS حالت پیش رونده داشته و اغلب از دوره نوزادی مشهود است. امکان دارد در ابتدا فاقد علامت باشد (در غربالگری تشخیص داده شود) یا بصورت فوتوفوبى با ضعف تدریجی اما پیش رونده تیزبینی دیده شود. در مراحل بعدی می تواند به نابینایی منجر شود.1

اگرچه بیماران مبتلا به MPS معمولاً دارای علائم و نشانه های گسترده تر یا غیرعادی هستند اما نشانه های منفرد هم می توانند برای توجیه ارجاع به یک متخصص ژنتیک یا مرکز بیماری های متابولیک کافی باشند.12

علائم و نشانه هائی که باید شک شما به MPS را تقویت کنند دقیق تر بررسی کنید.

تظاهرات و پیشرفت اختلالات MPS غیرقابل پیش بینی، مولتی سیستمیک و گوناگون است، لذا تشخیص بسیار دشوار می شود.5 تأخیر در تشخیص بسیار شایع است و می تواند تبعات مخربی برای بیماران شما داشته باشد. شناسائی زودهنگام علائم و نشانه ها در سیستم های بدن کلید تشخیص دقیق و سریع بیماری است.2,5,7

با علائم و نشانه های بسیار متنوع MPS که امکان وقوع آنها در زمینه تخصصی شما وجود دارد آشنا شوید.2

به چه ترتیب دیگری می توانید MPS را مشاهده کنید؟

الگوی علائم و نشانه ها باید شک شما به MPS را تقویت کند

فارغ از محیط بالینی، علائم آشکار و بطور کلی قابل مشاهده ای وجود دارند که باید شک بیماری را بوجود بیاورند. با معاینه بیشتر امکان دارد بواسطه ارزیابی های بالینی تخصصی، یافته های آزمایشگاهی و تاریخچه بیمار، نشانه های بیشتری کشف کرد. این تقسیم بندی در شکل زیر نشان داده شده است. علائم و نشانه های MPS2-5,10,13-26

عضلانی استخوانی

خصوصیات عمومی

  • راه رفتن غیرعادی
  • دیسپلازی استخوانی
  • محدودیت باز شدن انگشتان
  • خصوصیات زمختی چهره
  • درد مفاصل
  • ماکروسفالی
  • پکتوس کاریناتوم
  • کاهش استقامت بدنی/عدم توانائی در ورزش
  • قامت کوتاه/کندی رشدa

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • راه رفتن غیرعادی
  • بدشکلی های استخوانی
  • دیسوستوزیس مالتی پلکس
  • پای ضربدری
  • درگیری مفاصل (انقباض، شل بودن مفاصل) بدون التهاب
  • سابلاكسشن ستون فقرات

روماتولوژی

خصوصیات عمومی

  • کاهش تحرک مفاصل
  • خشکی و درد مفصل ران
  • درد مفاصل
  • خشکی یا شل بودن مفاصل

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • سندروم کارپال تونل
  • درگیری مفاصل بدون التهاب مفاصل یا آسیب های فرساینده استخوانی

گوش، حلق و بینی

خصوصیات عمومی

  • ضعف شنوائی هدایتی و/یا حسی عصبی
  • بزرگ شدن زبان
  • عفونت مکرر گوش میانی

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • دریچه نای غیرعادی
  • پل بینی فشرده شده
  • بزرگ شدن غده لوزه حلقی
  • بزرگ شدن لوزه
  • مواد مخاطی در گوش میانی
  • تنگ شدن مجاری هوای سوپرا گلوتیک و اینفرا گلوتیک
  • بدشکلی استخوانچه‌ های شنوائی
  • ترشحات مکرر و بیش از حد بینی
  • عفونت مکرر گوش میانی
  • فشردگی/ضخیم شدن نای
  • انسداد لوله ای
  • ضخیم شدن غشای پرده صماخ

چشم پزشکی

خصوصیات عمومی

  • آب مروارید
  • کدورت انتشاری قرنیه
  • گلوکوم

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • تاربینی
  • کدورت قرنیه با ظاهر بارز "شیشه مات"
  • دوربینی شدید
  • هیپرترولیسم
  • ناهنجاری های عصب بینائی (التهاب و آتروفی)
  • پیشروی پیرامونی عروق به داخل قرنیه
  • خروج کاذب و پیش رونده تخم چشم
  • کاهش تیزی بینائی
  • رتینوپاتی
  • دوبینی

مغز و اعصاب

خصوصیات عمومی

  • ناهنجاری های رفتاری (معمولاً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • تأخیر رشد (معمولآً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • ضعف شنوائی
  • حملات صرع (معمولآً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • کیست های عنکبوتی (معمولاً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • آتروفی مغز (معمولاً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • سندروم کارپال تونل
  • فشردگی/میلوپاتی/سابلاكسشن طناب نخاعی
  • بزرگ شدن فضای پره واسکولار
  • هیدروسفالوس
  • دیسپلازی دندانی
  • پاکی مننژیت گردنی
  • ادم پاپی/آتروفی نوری
  • ناشنوائی حسی عصبی
  • ناهنجاری های شدت-سیگنال
  • تنگی کانال نخاعی
  • ونتریکولومگالی

قلب و عروق

خصوصیات عمومی

  • کاهش استقامت بدنی/عدم توانائی در ورزش

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • فشار خون ریوی
  • ضخیم شدن، نارسائی، یا تنگ شدن دریچه های میترال یا آئورت همراه با بزرگ شدن عضلات بطن چپ
  • نارسائی دريچه سه لختى

ریه

خصوصیات عمومی

  • کاهش استقامت بدنی/عدم توانائی در ورزش
  • آپنه خواب

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • انسداد مجاری هوای فوقانی و تحتانی (تنگ شدن نایژه ها، تنگ شدن مجاری هوای سوپرا گلوتیک و اینفرا گلوتیک)
  • کاهش پیش رونده حجم ریه
  • عفونت های تنفسی
  • اختلالات خواب (آپنه خواب انسدادی/سندروم وقفه تنفسی و سندروم مقاومت مجاری هوای فوقانی)

گوارش

خصوصیات عمومی

  • دل درد
  • یبوست
  • بزرگی کبد و طحال
  • فتق
  • شل بودن مدفوع

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • بزرگی کبد و طحال

دندانپزشکی

خصوصیات عمومی

  • ناهنجاری سطوح گونه ای
  • نقص در ساخت دندان ها
  • هيپودنشيا
  • تیز شدن دندان های نیش
  • بیلچه ای شکل شدن دندان های ثنایا
  • نازکی مینا

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • ناهنجاری سطوح گونه ای
  • نازکی مینا

aدرگیری استخوانی و کوتاهی قامت شاید در برخی بیماران کمتر مشهود باشد.

تخصص چشم پزشکی می تواند نقش کلیدی در شناسائی افراد مبتلا به MPS ایفا نماید و بیماران باید برای تشخیص نهائی و در صورت امکان، شروع درمان به متخصصان ژنتیک یا مراکز بیماری های متابولیک ارجاع داده شوند.12

مورد پژوهشی: تظاهرات چشمی منجر به ارجاع و تشخیص متعاقب MPS27

تظاهرات چشمی در یک نوزاد منجر به تشخیص متعاقب MPS I-H گردید

شرح:

  • نوزاد به دلیل افزایش غیرعادی محیط دور سر در سن 12 ماهگی برای ارزیابی چشم ارجاع داده شد
  • تاری های قرنیه با منشا نامشخص به همراه چهره تغییرشکل یافته، تله كانتوس و ابروهای غیرعادی دیده شدند
  • در سن 18 ماهگی تشخیص MPS I-H داده شد
امکان دارد بیمارانی که مبتلا به MPS پیش رونده کند هستند براحتی تشخیص داده نشوند.

تاریخچه مورد

سن 12 ماه:

  • به دلیل افزایش غیرعادی محیط دور سر برای ارزیابی چشم ارجاع داده شده تا ادم پاپی رد شود
  • تاری های قرنیه با منشا نامشخص به همراه چهره تغییرشکل یافته، تله كانتوس و ابروهای غیرعادی دیده شدند
  • بعد از انجام عمل شنت بطنی صفاقی، دوبینی قبلی بیمار از بین رفت اما حساسیت شدید به نور برجا ماند

سن 18 ماه:

  • تشخیص MPS I داده شد
  • عمل پیوند سلول های بنیادی انجام شد
  • تیزبینی گریتینگ برابر 3.6 سیکل/درجه در دو چشم بود اما رفلکس شبکیه کند گزارش گردید

سن 3 سال:

  • تیزبینی دو چشم، 0.5؛ دید عمقی منفی؛ دوربینی (5+ در چشم های راست و چپ) تشخیص داده شد
  • عینک با شیشه انکساری تجویز و بخوبی پذیرفته شد

سن 4.5 سال:

  • نگاه چشمی و تاربینی سمت راست تشخیص داده شد
  • درمان های فشرده چشمی آغاز گردید
  • تاربینی چشم راست بر جا ماند
  • قرنیه ها کمی کدر بر جا ماندند

سن 6.7 سال:

  • ضخامت قرنیه هیچ انحراف مشهودی از وضعیت عادی نداشت

خلاصه تأخیر تشخیص MPS منجر به پیشرفت بیماری شده و بیماران را تهدید می کند.

با این وجود، ارزیابی بالینی کودکان مبتلا به MPS چالش هائی را برای تخصص چشم پزشکی به همراه دارد:

  • انجام رتینوسکوپی به دلیل کند بودن رفلکس شبکیه دشوار است
  • معاینه به دلیل فوتوفوبى شدید و عدم همکاری، تأخیر شناختی یا اختلالات بیش فعالی دشوار است

در این مورد، تشخیص زودهنگام MPS I-H می تواند زمینه را برای مداخله و مدیریت سریع فراهم آورد که با آنها می توان به بهبود نتایج بالینی امیدوار بود.

در اختیار داشتن اطلاعات بیشتر درباره تظاهرات چشمی و غیرچشمی MPS می تواند به تشخیص زودهنگام کودکان مبتلا به MPS دارای مشکلات چشمی که هنوز تشخیص بیماری در آنها داده نشده کمک نماید.1,10

در صورت مشاهده هر تعداد تظاهرات چشمی، بخصوص اگر با سایر علامت های کلاسیک یا غیرکلاسیک همراه باشند باید بیمار را فوراً به متخصصان ژنتیک یا مراکز بیماری های متابولیک ارجاع داد.12


مطالعه بیشتر

بررسی زودهنگام می تواند زمینه را برای مداخله زودهنگام فراهم نماید.
تأخیر نکنید.

این یک عصر جدید مدیریت است. در جریان آخرین تحولات و اطلاعات مربوط به MPS قرار بگیرید.

References:  1. Ashworth JL et al. Ocular manifestations in the mucopolysaccharidoses – a review. Clin Experiment Ophthalmol 2010;38(suppl 1):12–22.   2. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med 2011;72(2):91–95.  3. Hendriksz CJ et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A 2014;9999A:1–15.   4. Lachman RS et al. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Skeletal Radiol 2014;43(3):359–369.   5. Lehman TJA et al. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology 2011;50(suppl 5):v41–v48.  6. Clarke LA. Pathogenesis of skeletal and connective tissue involvement in the mucopolysaccharidoses: glycosaminoglycan storage is merely the instigator. Rheumatology (Oxford) 2011;50(suppl 5):v13–18.   7. Morishita K et al. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology 2011;50(suppl 5):v19–v25.   8. Muenzer J et al. Long-term, open-labeled extension study of idursulfase in the treatment of Hunter syndrome. Genet Med 2011;13(2):95–101.   9. Spinello CM et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol 2013;2013:1–10.   10. Fahnehjelm KT et al. Clinical guidelines for diagnosing and managing ocular manifestations in children with mucopolysaccharidosis. Acta Ophthalmol 2012;90(7):595–602.   11. Desir J, Abramowicz M. Congenital hereditary endothelial dystrophy with progressive sensorineural deafness (Harboyan syndrome). Orphanet J Rare Dis 2008;3:28.   12. Wood TC et al. Diagnosing mucopolysaccharidosis IVA. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):293–307.   13. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr 2004;144(suppl 5):S27–S34.  14. Thümler A et al. Clinical characteristics of adults with slowly progressing mucopolysaccharidosis VI: a case series. J Inherit Metab Dis 2012;35(6):1071–1079.   15. Montaño AM et al. International Morquio A Registry: clinical manifestation and natural course of Morquio A disease. J Inherit Metab Dis 2007;30(2):165–174.   16. Kinirons MJ et al. Dental findings in mucopolysaccharidosis type IV A (Morquio’s disease type A). Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70(2):176–179.  17. Lachman R et al. Radiologic and neuroradiologic findings in the mucopolysaccharidoses. J Pediatr Rehabil Med 2010;3(2):109–118.   18. Cimaz R et al. Joint contractures in the absence of inflammation may indicate mucopolysaccharidosis [hypothesis]. Pediatr Rheumatol Online J 2009;7:18.   19. Zafeiriou DI, Batzios SP. Brain and spinal MR imaging findings in mucopolysaccharidoses: a review. AJNR Am J Neuroradiol 2013;34(1):5–13.   20. Braunlin EA et al. Cardiac disease in patients with mucopolysaccharidosis: presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis 2011;34(6):1183–1197.   21. Braunlin E et al. Unexpected coronary artery findings in mucopolysaccharidosis. Report of four cases and literature review. Cardiovasc Pathol 2014;23(3):145–151.   22. Mesolella M et al. Management of otolaryngological manifestations in mucopolysaccharidoses: our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital 2013;33(4):267–272.  23. Berger KI et al. Respiratory and sleep disorders in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):201–210.   24. Martins AM et al. Guidelines for the management of mucopolysaccharidosis type I. J Pediatr 2009;155(4)(suppl 2):S32–S46.   25. Clarke LA et al. Biomarkers for the mucopolysaccharidoses: discovery and clinical utility. Mol Genet Metab 2012;106(4):396–402.   26. Kakkis ED, Neufeld EF. The mucopolysaccharidoses. In: Berg BO, ed. Principles of child neurology. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:1141–1166.  26. Fahnehjelm KT et al. Ocular findings in four children with mucopolysaccharidosis I-Hurler (MPS I-H) treated early with haematopoietic stem cell transplantation. Acta Ophthalmol Scand 2006: 84:781–785.