Back to Top

"امیدواریم که وقتی یک متخصص اطفال یافته های جسمانی را ببیند، و اگر رادیولوژیست تعدادی تصویر اشعه ایکس تهیه کند، آنها بتواند بگویند که این ستون فقرات طبیعی نیست و باید این کودک را پیش یک متخصص ژنتیک بفرستیم." – دکتر Paul Harmatz

تظاهرات استخوانی، چه در شکل کلاسیک و چه غیرکلاسیک جزو علائم مشخصه MPS هستند

ارتوپدی نقش کلیدی در شک به MPS، ارجاع و مدیریت بلندمدت آن دارد

تظاهرات استخوانی جزو علائم مشخصه اختلالات موکوپلی ساکاریدوز (MPS) هستند.1,2 حال که درمان های خاص این بیماری و شیوه های کنترل و مدیریت آن وجود دارد، تشخیص زودهنگام توسط متخصصان ارتوپدی اهمیتی بیش از پیش یافته است.1 شناسائی MPS در بهبود نتایج جراحی هم نقش اساسی دارد؛ بیماران مبتلا به MPS با خطر افزایش یافته بیهوشی و عوارض پیش از عمل روبرو هستند که عامل مهم مریض شدن این افراد می باشد.3

MPS بطور کلاسیک با مجموعه ای از علائم و نشانه ها موسوم به دیسوستوزیس مالتی پلکس وابسته است. با این وجود، تشخیص علائم زودهنگام و غیرکلاسیک استخوانی قبل از و یا بجای پیشرفت بارزتر استخوانی می تواند موجبات تشخیص زودهنگام MPS را فراهم ساخته و باعث شود که بیمار را به یک متخصص ژنتیک یا مرکز بیماری های متابولیک ارجاع دهید.1,2

تشخیص احتمال، ارجاع و رد تشخیص MPS

به دلیل افزایش سطح آگاهی و گسترش گزینه های درمانی، تخصص ارتوپدی فرصت ویژه ای برای اثرگذاری مثبت بر زندگی بیماران MPS و خانواده های آنها بواسطه شناسائی زودهنگام ایفا می نماید که این امر می تواند امکان مدیریت خاص بیماری و دسترسی به درمان های موجود را فراهم آورد.1,4 با علائم و نشانه ها آشنا گردید تا بتوان مداخله زودهنگام را تسهیل نمود.

  • دیسوستوزیس مالتی پلکس به مجموعه ای از تظاهرات بارز استخوانی گفته می شود که بطور کلاسیک به MPS نسبت داده می شوند1,2
  • الگوهای غیرکلاسیک تظاهرات استخوانی اعم از دیسپلازی اسپوندیلو اپی فیزیال (SED)، دیسپلازی اپی فیزیال چندگانه (MED) و بیماری لگ کالو پرتس بعنوان نشانه های MPS شناخته شده اند1
  • در اوایل تظاهرات بیماری، علائم استخوانی می توانند بطور مجزا یا بدون شدت کامل نمود یابند1,5
اگرچه بیماران مبتلا به MPS معمولاً دارای علائم و نشانه های گسترده تری هستند اما نشانه های منفرد هم می توانند برای توجیه ارجاع به یک متخصص ژنتیک یا مرکز بیماری های متابولیک کافی باشند. برای اینکه بتوان دامنه مداخله های زودهنگام مخصوص بیماری را توسعه داد باید شاخص شک به این بیماری را بالاتر برد.5,6
The-manifestations-of-dysostosis-multiplex

اکثر انواع MPS با ناهنجاری های استخوانی و بیماری مفاصل و علائم بارز دیسوستوزیس مالتی پلکس نمود می یابند.7

  • MPS III در این میان استثنا می باشد — بیماران تنها دارای دیسوستوزیس مالتی پلکس خفیف هستند و از علائم عمدتاً مربوط به CNS رنج می برند7
  • شدت دیسوستوزیس مالتی پلکس در میان بیماران مبتلا به MPS متغیر است و خصوصیات شاید در ابتدا بصورت مجزا ظاهر شوند7
از میان مشخصات 151 مورد ثبت شده در فهرست ثبت بین المللی دیسپلازی استخوانی که دارای دیسوستوزیس مالتی پلکس تأیید شده بوده و برای ارزیابی در اختیار قرار گرفتند این نکته مشخص گردید که حدود 75% پزشکان ارجاع دهنده نتوانسته اند آنرا بعنوان علامت بارز MPS تشخیص دهند.1

تشخیص زودهنگام علائم استخوانی می تواند به بهینه سازی نتایج برای بیماران کمک کند

حال که درمان های خاص این بیماری و شیوه های کنترل و مدیریت آن وجود دارد، تشخیص زودهنگام اهمیتی بیش از پیش یافته است.

بیماران دارای نمونه کیفوز توراسیک و لومبار و گیبوس در ماه های اول عمر

نمونه های گیبوس (سمت چپ) و کیفوز توراسیک و لومبار (سمت راست) در سنین پایین8 عکس ها توسط Dr M Grimaldi، Dr R Parini، Dr L Santoro و Dr O Gabrielli ارائه شده است

MPS پیشرونده کند: نکات جدید، برداشت جدید

در یک مجموعه از تظاهرات غیرکلاسیک در بیماران مبتلا به مورکیو نوع A (MPS IVA) و MPS VI پیشرونده کند، بیماران دارای کمترین علائم دیسوستوزیس مالتی پلکس بوده یا اصلاً علائم آنرا نداشتند. در عوض علائم مشخصه MED، SED و بیماری مشابه لگ کالو پرتس دوطرفه مشاهده شدند.1

  • عامل تمایز MPS با SED، فقدان پلاتی اسپوندیلیت یا گوژ بیرونی/درونی بدنه های مهره ای بوده است؛ وجود اسکولیوز، کیفوز و/یا مهره شکاف دار تکی بیرونی برای تشخیص SED کافی نیست1
  • یک علامت بارز در این بیماران، اپی فزیز دیسپلاستیک استخوان ران اصلی (CFE) است، یافته ای که می تواند در شناسائی فنوتیپ های غیرکلاسیک MPS مفید باشد1

CFE دیسپلاستیک در بیماران مبتلا به مورکیو نوع A غیرکلاسیک و MPS VI پیشرونده کند گزارش شده است.

لگن خاصره و مفصل راه به جلو و عقب، سن 27 سال: دارای CFE دیسپلاستیک خفیف با باریک شدن فضای مفصل؛ اسکلروز (آرتروز زوال دهنده).1

درباره علائم و نشانه هائی که باید شک شما به MPS را تقویت کنند بیشتر بدانید

تظاهرات و پیشرفت اختلالات MPS غیرقابل پیش بینی، مولتی سیستمیک و گوناگون است، لذا تشخیص بسیار دشوار می شود.5 تأخیر در تشخیص بسیار شایع است و می تواند تبعات مخربی برای بیماران شما داشته باشد. شناسائی زودهنگام علائم و نشانه ها در سیستم های بدن کلید تشخیص دقیق و سریع بیماری است.5,9,10 با علائم و نشانه های بسیار متنوع MPS که امکان وقوع آنها در زمینه تخصصی شما وجود دارد آشنا شوید.

به چه ترتیب دیگری می توانید MPS را مشاهده کنید؟

الگوی علائم و نشانه ها باید شک شما به MPS را تقویت کند

فارغ از محیط بالینی، علائم آشکار و بطور کلی قابل مشاهده ای وجود دارند که باید شک بیماری را بوجود بیاورند. با معاینه بیشتر امکان دارد بواسطه ارزیابی های بالینی تخصصی، یافته های آزمایشگاهی و تاریخچه بیمار، نشانه های بیشتری کشف کرد. این تقسیم بندی در شکل زیر نشان داده شده است. علائم و نشانه های MPS1,5,7,9,11–25

عضلانی استخوانی

خصوصیات عمومی

  • راه رفتن غیرعادی
  • دیسپلازی استخوانی
  • محدودیت باز شدن انگشتان
  • خصوصیات زمختی چهره
  • درد مفاصل
  • ماکروسفالی
  • پکتوس کاریناتوم
  • کاهش استقامت بدنی/عدم توانائی در ورزش
  • قامت کوتاه/کندی رشدa

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • راه رفتن غیرعادی
  • بدشکلی های استخوانی
  • دیسوستوزیس مالتی پلکس
  • پای ضربدری
  • درگیری مفاصل (انقباض، شل بودن مفاصل) بدون التهاب
  • سابلاكسشن ستون فقرات

روماتولوژی

خصوصیات عمومی

  • کاهش تحرک مفاصل
  • خشکی و درد مفصل ران
  • درد مفاصل
  • خشکی یا شل بودن مفاصل

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • سندروم کارپال تونل
  • درگیری مفاصل بدون التهاب مفاصل یا آسیب های فرساینده استخوانی

گوش، حلق و بینی

خصوصیات عمومی

  • ضعف شنوائی هدایتی و/یا حسی عصبی
  • بزرگ شدن زبان
  • عفونت مکرر گوش میانی

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • دریچه نای غیرعادی
  • پل بینی فشرده شده
  • بزرگ شدن غده لوزه حلقی
  • بزرگ شدن لوزه
  • مواد مخاطی در گوش میانی
  • تنگ شدن مجاری هوای سوپرا گلوتیک و اینفرا گلوتیک
  • بدشکلی استخوانچه‌ های شنوائی
  • ترشحات مکرر و بیش از حد بینی
  • عفونت مکرر گوش میانی
  • فشردگی/ضخیم شدن نای
  • انسداد لوله ای
  • ضخیم شدن غشای پرده صماخ

چشم پزشکی

خصوصیات عمومی

  • آب مروارید
  • کدورت انتشاری قرنیه
  • گلوکوم

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • تاربینی
  • کدورت قرنیه با ظاهر بارز "شیشه مات"
  • دوربینی شدید
  • هیپرترولیسم
  • ناهنجاری های عصب بینائی (التهاب و آتروفی)
  • پیشروی پیرامونی عروق به داخل قرنیه
  • خروج کاذب و پیش رونده تخم چشم
  • کاهش تیزی بینائی
  • رتینوپاتی
  • دوبینی

مغز و اعصاب

خصوصیات عمومی

  • ناهنجاری های رفتاری (معمولاً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • تأخیر رشد (معمولآً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • ضعف شنوائی
  • حملات صرع (معمولآً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • کیست های عنکبوتی (معمولاً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • آتروفی مغز (معمولاً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • سندروم کارپال تونل
  • فشردگی/میلوپاتی/سابلاكسشن طناب نخاعی
  • بزرگ شدن فضای پره واسکولار
  • هیدروسفالوس
  • دیسپلازی دندانی
  • پاکی مننژیت گردنی
  • ادم پاپی/آتروفی نوری
  • ناشنوائی حسی عصبی
  • ناهنجاری های شدت-سیگنال
  • تنگی کانال نخاعی
  • ونتریکولومگالی

قلب و عروق

خصوصیات عمومی

  • کاهش استقامت بدنی/عدم توانائی در ورزش

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • فشار خون ریوی
  • ضخیم شدن، نارسائی، یا تنگ شدن دریچه های میترال یا آئورت همراه با بزرگ شدن عضلات بطن چپ
  • نارسائی دريچه سه لختى

ریه

خصوصیات عمومی

  • کاهش استقامت بدنی/عدم توانائی در ورزش
  • آپنه خواب

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • انسداد مجاری هوای فوقانی و تحتانی (تنگ شدن نایژه ها، تنگ شدن مجاری هوای سوپرا گلوتیک و اینفرا گلوتیک)
  • کاهش پیش رونده حجم ریه
  • عفونت های تنفسی
  • اختلالات خواب (آپنه خواب انسدادی/سندروم وقفه تنفسی و سندروم مقاومت مجاری هوای فوقانی)

گوارش

خصوصیات عمومی

  • دل درد
  • یبوست
  • بزرگی کبد و طحال
  • فتق
  • شل بودن مدفوع

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • بزرگی کبد و طحال

دندانپزشکی

خصوصیات عمومی

  • ناهنجاری سطوح گونه ای
  • نقص در ساخت دندان ها
  • هيپودنشيا
  • تیز شدن دندان های نیش
  • بیلچه ای شکل شدن دندان های ثنایا
  • نازکی مینا

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • ناهنجاری سطوح گونه ای
  • نازکی مینا

aدرگیری استخوانی و کوتاهی قامت شاید در برخی بیماران کمتر مشهود باشد.

ازآنجائیکه تظاهرات استخوانی معمولاً جزو علائم اولیه اختلالات MPS هستند، تخصص ارتوپدی می تواند نقش مهمی در شناسائی افراد مبتلا به MPS داشته باشد. بیماران باید برای تشخیص نهائی و در صورت امکان، شروع درمان به متخصصان ژنتیک یا مراکز بیماری های متابولیک ارجاع داده شوند.1,4,26

یک اختلال رایج استخوانی یا MPS؟

در تشخیص افتراقی عوارض استخوانی احتمال MPS را در نظر بگیرید اختلالات MPS می توانند بسیار شبیه به عوارض رایج عضلانی استخوانی باشند و به همین دلیل آنها را با هم اشتباه می گیرند.1,7 از آنجائیکه درمان MPS می تواند زندگی بیمار را متحول سازد، تشخیص زودهنگام و دقیق بسیار اهمیت دارد. در صورتی که احتمال MPS را می دهید، بیمار را به متخصصان ژنتیک یا مراکز بیماری های متابولیک ارجاع دهید.

Differential-diagnoses-to-rule-out-MPS

اگر بیماران در سنین پایین دارای خصوصیات ایزوله استخوانی MPS بودند باید احتمال MPS را در نظر بگیرید. در این موارد بیماران معمولاً ناهنجاری های عضلانی استخوانی بیشتر مانند اینها را نیز خواهند داشت:1

  • تأخیر رشد
  • راه رفتن غیرعادی
  • درد مفصل ران

اگر شک به MPS یا سایر دیسپلازی های استخوانی وجود دارد باید یک بررسی کامل استخوانی انجام شود.1,7 تصویربرداری فقط از قسمت های ایزوله می تواند باعث آشکار نشدن یافته ها گردیده و تشخیص را دچار خطا سازد.

طفل بیمار با MPS VI پیشرونده کند مشاهده شده در ارتوپدی1

خلاصه در نظر گرفتن زودهنگام احتمال MPS پس از مشاهده فنوتیپ های شبیه MED با تظاهرات سیستمیک دیگر مانند کدورت قرنیه می تواند زمان رسیدن به تشخیص و مداخله های متعاقب را بهبود بخشد.

بالا بردن شاخص شک به MPS در بیماران دارای خصوصیات استخوانی MPS اعم از دیسوستوزیس مالتی پلکس کلاسیک یا خصوصیات غیرکلاسیک می تواند زمان رسیدن به تشخیص را کاهش دهد.
سن 7 سال:
  • ارجاع به بخش ارتوپدی به دلیل کوتاهی قامت
  • دیسپلازی دوطرفه استابولار با کوکسا ماگنا، بدشکلی های سرهای فمورال و اپی فیزیال و ناهنجاری های متافیزیال در عکس های رادیوگرافی مشاهده شد
  • در معاینه جسمانی قد 117.5 سانتی متر (<صدک 5ام)، وزن 22 کیلوگرم (صدک 5ام) و دور سر 54.4 سانتی متر (+1 SD) مشخص گردید
  • محدودیت دامنه حرکت شانه مشهود است
  • کدورت قرنیه مشهود است
  • تشخیص اولیه: MED
  • اقدام: ارجاع به کلینیک دیسپلازی استخوانی و چشم پزشکی
سن 10 سال:
  • سوفل قلب مشاهده شد
  • ارزیابی های قلبی مشخص ساخت که دریچه میترال ضخیم شده است و همراه با پرولاپس و نارسائی می باشد، نارسائی خفیف دریچه آئورت
  • علائم پای ضربداری، راه رفتن غیرعادی، خمیدگی ستون فقرات و پهن و تخت بودن پل بینی در ویزیت ژنتیک مشاهد شد
  • احتمال MPS داده شد، بررسی کامل استخوانی و آزمایش پانل آنزیم انجام شد
  • تشخیص: MPS VI

مطالعه بیشتر

بررسی زودهنگام می تواند زمینه را برای مداخله زودهنگام فراهم نماید.
تأخیر نکنید.

این یک عصر جدید مدیریت است. در جریان آخرین تحولات و اطلاعات مربوط به MPS قرار بگیرید.

References:  1. Lachman RS et al.Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Skeletal Radiol. 2014;43(3):359–369.   2. White KK. Orthopaedic aspects of mucopolysaccharidoses. Rheumatology (Oxford). 2011;50(suppl 5):v26–v33.   3. Walker R et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):211–219.   4. White KK et al. Mucopolysaccharide disorders in orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg 2013;21:12–22.   5. Lehman TJA et al. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology 2011;50(suppl 5):v41–v48.  6. Wood TC et al. Diagnosing mucopolysaccharidosis IVA. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):293–307.   7. Lachman R et al. Radiologic and neuroradiologic findings in the mucopolysaccharidoses. J Pediatr Rehabil Med 2010;3(2):109–118.   8. Data on file. Biomarin Pharmaceutical, Inc.  9. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med 2011;72(2):91–95.  10. Morishita K et al. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v19–v25.   11. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr 2004;144(suppl 5):S27–S34.  12. Thümler A et al. Clinical characteristics of adults with slowly progressing mucopolysaccharidosis VI: a case series. J Inherit Metab Dis 2012;35(6):1071–1079.   13. Montaño AM et al. International Morquio A Registry: clinical manifestation and natural course of Morquio A disease. J Inherit Metab Dis 2007;30(2):165–174.   14. Kinirons MJ et al. Dental findings in mucopolysaccharidosis type IV A (Morquio’s disease type A). Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70(2):176-179.  15. Hendriksz CJ et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A 2014;9999A:1–15.   16. Cimaz R et al. Joint contractures in the absence of inflammation may indicate mucopolysaccharidosis [hypothesis]. Pediatr Rheumatol Online J 2009;7:18.   17. Fahnehjelm KT et al. Clinical guidelines for diagnosing and managing ocular manifestations in children with mucopolysaccharidosis. Acta Ophthalmol. 2012;90(7):595–602.   18. Zafeiriou DI et al. Brain and spinal MR imaging findings in mucopolysaccharidoses: a review. AJNR Am J Neuroradiol 2013;34(1):5–13.   19. Braunlin EA et al. Cardiac disease in patients with mucopolysaccharidosis: presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis 2011;34(6):1183–1197.  20. Braunlin E et al. Unexpected coronary artery findings in mucopolysaccharidosis. Report of four cases and literature review. Cardiovasc Pathol. 2014;23(3):145–151.   21. Mesolella M et al. Management of otolaryngological manifestations in mucopolysaccharidoses: our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital 2013;33(4):267–272.  22. Berger KI et al. Respiratory and sleep disorders in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):201–210.   23. Martins AM et al. Guidelines for the management of mucopolysaccharidosis type I. J Pediatr 2009;155(4)(suppl 2):S32-S46.   24. Clarke LA Biomarkers for the mucopolysaccharidoses: discovery and clinical utility. Mol Genet Metab 2012;106(4):396–402.  25.Kakkis ED et al. The mucopolysaccharidoses. In: Berg BO, ed. Principles of child neurology. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:1141–1166.  26. Wood T et al. Expert recommendations for the laboratory diagnosis of MPS VI. Mol Genet Metab. 2012;106(1):73–82.