Back to Top

"امیدواریم که وقتی یک متخصص اطفال یافته های جسمانی را ببیند، و اگر رادیولوژیست تعدادی تصویر اشعه ایکس تهیه کند، آنها بتواند بگویند که این ستون فقرات طبیعی نیست و باید این کودک را پیش یک متخصص ژنتیک بفرستیم." – دکتر Paul Harmatz

آیا یک بیماری نادر ژنتیک در بخش شما پنهان شده است؟

MPS که اغلب با اختلالات دوران کودکی یا بیماری های عضلانی استخوانی اشتباه گرفته می شود شاید آنقدر که تصور می کنید نادر نباشد

اختلالات موکوپلی ساکاریدوز (MPS) گروهی از کمبودهای آنزیمی با تظاهرات ناهمگن و پیشرفت متغیر بیماری هستند که احتمال داده می شود 1 مورد از هر 22500 مورد کودک تازه متولد شده در جهان را تحت تأثیر قرار دهد.1،2

علائم بالینی و سرعت های پیشرفت مشابهی در میان تمام اختلالات MPS دیده می شود. الگوهای پیشرفت بیماری MPS که در بیماران مبتلا به MPS VI دیده شده است در تصاویر زیر به نمایش گذاشته شده است.

تمام بیماران فارغ از تظاهرات اولیه در معرض خطر آسیب های نهائی اندامی هستند.

پیشرفت متغیر بیماری در بیماران مبتلا به MPS VI

  • بیمار-نوزاد-مبتلا-به-MPS-VI-با-پیشرفت-سریع
    نوزاد
  • بیمار-2-ساله-مبتلا-به-MPS-VI-با-پیشرفت-سریع
    2 ساله
  • بیمار-6-ساله-مبتلا-به-MPS-VI-با-پیشرفت-سریع
    6 ساله
  • بیمار-10-ساله-مبتلا-به-MPS-VI-با-پیشرفت-سریع
    10 ساله
  • بیمار-16-ساله-مبتلا-به-MPS-VI-با-پیشرفت-سریع
    16 ساله
  • بیمار-26-ساله-مبتلا-به-MPS-VI-با-پیشرفت-سریع
    26 ساله
  • بیمار-7-ماهه-مبتلا-به-MPS-VI-با-پیشرفت-کند
    7 ماهه
  • بیمار-3-ساله-مبتلا-به-MPS-VI-با-پیشرفت-کند
    3 ساله
  • بیمار-7-ساله-مبتلا-به-MPS-VI-با-پیشرفت-کند
    7 ساله
  • بیمار-10-ساله-مبتلا-به-MPS-VI-با-پیشرفت-کند
    10 ساله
  • بیمار-11-ساله-مبتلا-به-MPS-VI-با-پیشرفت-کند
    11 ساله
  • بیمار-13-ساله-مبتلا-به-MPS-VI-با-پیشرفت-کند
    13 ساله

تأخیر در تشخیص بسیار شایع است و می تواند تبعات مخربی برای بیماران داشته باشد3

تصور نادر بودن بیماری، تنوع در روند پیشرفت بیماری و تظاهرات آن و نیز مجموعه علائم غیرمشخص مرتبط با MPS تشخیص را دشوار می سازند. زمان رسیدن به تشخیص از بروز نخستین علائم می تواند از شش ماه تا چند دهه متغیر باشد.3

Time-to-diagnosis-in-a-series-of-patients-with-slowly-progressing-MPS-VI

تشخیص زودهنگام برای بهینه سازی عوارض بیماران از اهمیت بالائی برخوردار می باشد3،5

تشخیص زودهنگام می تواند بواسطه فراهم کردن دسترسی به امکانات مدیریت خاص بیماران و درمان جایگزینی آنزیم (ERT) عوارض را برای بیماران بهینه سازی نماید.3،5–8

برای اکثر اختلالات MPS یک ERT وجود دارد یا در حال توسعه می باشد. بهترین راه برای تشخیص MPS و شروع درمان ارجاع دادن بیمار مشکوک به یک متخصص ژنتیک یا مراکز بیماری های متابولیک آشنا با آزمایشات مخصوص آن می باشد.9

مراقب علائم و نشانه ها اولیه MPS، بخصوص این موارد باشید:3,10–12

  • کلاسیک
    • فتق
    • ناهنجاری های مفاصل و استخوان ها
    • کوتاهی قامت
    • هرگونه تغییر تدریجی و پیش رونده در ظواهر جسمانی
  • غیر کلاسیک
    • تظاهرات ظریف ناهنجاری های استخوانی، شامل ضخیم شدن دنده ها یا ترقوه، شامل پای ضربدری ظریف، و ناهنجاری یا درد مفاصل
    • کاهش ظرفیت ورزش و/یا درگیری بدون توجیه قلبی عروقی، بخصوص سوفل قلب در اطفال
    • ضعف های بدون توجیه شنوائی یا بینائی (کدورت قرنیه)
مجموعه ای از یافته های شک برانگیز باید در نظر گرفته شود، اما نبود یافته ها یا ویژگی های خاص بیماری نباید باعث رد تشخیص MPS گردد.10

چه موقع باید به MPS مشکوک شد؟

هنگامی که هر تعداد الگوی علائم را مشاهده کردید که در چندین سیستم بدن گسترش داشته و احتمالاً مربوط به MPS هستند درنگ نکنید؛ بیمار را به متخصص ژنتیک یا مراکز بیماری های متابولیک ارجاع دهید

نشانه شناسی MPS:

  • در چندین سیستم بدن گسترش یافته است8
  • امکان دارد آشکار بوده یا با ارزیابی های تخصصی کشف گردند

منظور از نشانه های آشکار، نشانه هائی هستند که در هر ویزیت عادی یا معاینه جسمانی قابل مشاهده باشند. خصوصیات ظاهری کلیدی MPS را که در زیر ذکر شده اند بررسی کنید.

خصوصیات کلی و نشانه های آشکاری که بر اساس آنها احتمال MPS داده می شود3،4،8،10،11،13-26

عضلانی استخوانی

  • راه رفتن غیرعادی
  • دیسپلازی استخوانی
  • محدودیت باز شدن انگشتان
  • خصوصیات زمختی چهره
  • درد مفاصل
  • ماکروسفالی
  • پکتوس کاریناتوم
  • کاهش استقامت بدنی/عدم توانائی در ورزش
  • قامت کوتاه/کندی رشدa

روماتولوژی

  • کاهش تحرک مفاصل
  • خشکی و درد مفصل ران
  • درد مفاصل
  • خشکی یا شل بودن مفاصل

گوش، حلق و بینی

  • ضعف شنوائی هدایتی و/یا حسی عصبی
  • بزرگ شدن زبان
  • عفونت مکرر گوش میانی

چشم پزشکی

  • آب مروارید
  • کدورت انتشاری قرنیه
  • گلوکوم

مغز و اعصاب

  • ناهنجاری های رفتاری (معمولاً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • تأخیر رشد (معمولآً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • ضعف شنوائی
  • حملات صرع (معمولآً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)

قلب و عروق

  • کاهش استقامت بدنی/عدم توانائی در ورزش

ریه

  • کاهش استقامت بدنی/عدم توانائی در ورزش
  • آپنه خواب

گوارش

  • دل درد
  • یبوست
  • بزرگی کبد و طحال
  • فتق
  • شل بودن مدفوع

دندانپزشکی

  • ناهنجاری سطوح گونه ای
  • نقص در ساخت دندان ها
  • هيپودنشيا
  • تیز شدن دندان های نیش
  • بیلچه ای شکل شدن دندان های ثنایا
  • نازکی مینا

aدرگیری استخوانی و کوتاهی قامت شاید در برخی بیماران کمتر مشهود باشد.

نمود علائم و نشانه ها در اختلالات مختلف MPS متفاوت است. نمونه زیر نمود علائم در بیماران مبتلا به مورکیو نوع A (MPS IVA) را نشان می دهد.

Prevalence-of-symptoms-in-patients-with-Morquio-A
سرعت کاهش یافته راه رفتن، کاهش موزونی حرکات و طول گام کمتر از متوسط باید شما را به MPS مشکوک سازد.28

کوتاهی قامت اگرچه در بیماران MPS رایج است اما در همه آنها مشاهده نمی شود

  • همانطور که در یک مطالعه تاریخچه طبیعی بیماران مبتلا به مورکیو نوع A عنوان شده است، اکثریت بیماران دارای کوتاهی قامت و کوتاهی متناظر گردن و تنه هستند16
  • قد می تواند به دلیل تنوع روند پیشرفت بیماری متغیر باشد؛ با این وجود بیمارانی که مبتلا به انواع غیر کلاسیک یا پیش رونده کند MPS هستند شاید کوتاه قامت نباشند13،14

جدول زیر سیر رشد معمول افراد مبتلا به MPS را نشان می دهد و برگرفته از اطلاعات 326 بیمار مبتلا به مورکیو نوع A است که در فهرست ثبت بین المللی مورکیو نوع A مشارکت نموده اند.13

Growth-trajectory-in-patients-with-Morquio-A-01-30
وضعیت بیماران جوانی که از منحنی رشد بیرون افتاده اند باید شما را به MPS مشکوک سازد.

هر تعداد علامت یا الگو باید شک بالینی را تقویت کند

اختلالات MPS می توانند به طرق مختلفی نمود یابند و اغلب با مجموعه ای از علام و نشانه های مولتی سیستمیک ظاهراً بی ارتباط همراه هستند. اما وجود علائم منفرد هم برای توجیه ارجاع دادن بیماران به متخصصان ژنتیک یا مراکز بیماری های متابولیک کفایت می کند.3،9

تاریخچه جراحی بیماران و نیاز آنها به آنها جراحی هم باید ذهن شما را به احتمال MPS سوق دهد

نیاز به جراحی در بیماران MPS زیاد است. معرف این نیاز، آمار بالای 70% بیماران 5 ساله یا بزرگتر شرکت کننده در یک مطالعه تاریخچه طبیعی تحت عنوان MorCAP است که حداقل یک عمل جراحی انجام داده اند.27

Common-surgical-procedures-for-MPS-as-seen-in-the-Morquio-A-population-01-30

آگاهی از تاریخچه پزشکی بیماران علاوه بر علائم و نشانه ها می تواند روند تشخیص زودهنگام و دقیق را تسریع بخشیده و در نتیجه زندگی بیماران را بهتر سازد.

نگاهی دقیق تر به سیستم های تحت تأثیر MPS داشته باشید

تظاهرات و پیشرفت اختلالات MPS غیرقابل پیش بینی، مولتی سیستمیک و گوناگون است، لذا تشخیص بسیار دشوار می شود.3

تأخیر در تشخیص بسیار شایع است و می تواند تبعات مخربی برای بیماران شما داشته باشد. شناسائی زودهنگام علائم و نشانه ها در سیستم های بدن کلید تشخیص دقیق و سریع بیماری است.3،7،8 با علائم و نشانه های بسیار متنوع MPS که امکان وقوع آنها در زمینه تخصصی شما وجود دارد آشنا شوید.

اختلالاتی که شاید شبیه به MPS باشند

اختلالات MPS می توانند شبیه عارضه های دیگر باشند

از آنجائیکه درمان MPS می تواند اثرگذاری قابل توجهی داشته باشد، تشخیص زودهنگام و دقیق از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است.8,29 در صورتی که احتمال MPS را می دهید، بیمار را به متخصصان ژنتیک یا مراکز بیماری های متابولیک ارجاع دهید.3

MPS با علائم و نشانه های بسیار متنوعی نمود می یابد و در نتیجه فهرست اشتباهات تشخیص آن گسترده است.8 از جمله رایج ترین تشخیص های اشتباه می توان به دیسپلازی اسپوندیلو اپی فیزیال ارثی (SED)، دیسپلازی اپی فیزیال چندگانه (MED) و بیماری لگ کالو پرتس اشاره کرد.14

جدول کامل تر تشخیص های اشتباه رایج در زیر آورده شده است.

Differential-diagnosis-to-rule-out-MPS-35

بررسی سوابق پزشکی علائم و نشانه های موجود در 18 بیمار مبتلا به مورکیو نوع A چندین تشخیص اشتباه و سایر تشخیص های بالینی را آشکار ساخت که در جدول زیر نشان داده شده اند.

Misdiagnosed-conditions-prior-to-Morquio-A-diagnosis-vert-01-30

بطور مشابه و همانطور که در جدول زیر توضیح داده شده است، تحلیل وضعیت 18 بیمار مبتلا به MPS VI که توسط پزشکان معالج انجام شده است، اشتباهات رایج تشخیص این گروه را شناسائی کرد.

Reported-misdiagnoses-in-a-cohort-of-18-patients-with-MPS-VI
پیشرفت درمان های خاص MPS بر اهمیت مداخله زودهنگام و ارجاع بیماران مشکوک به SED، MED یا بیماری لگ کالو پرتس به متخصصان ژنتیک یا مراکز بیماری های متابولیک صحه می گذارد.3,14,29

اگر در تشخیص افتراقی تردید دارید، بیماران را به متخصصان ژنتیک یا مراکز بیماری های متابولیک ارجاع دهید.3

مطالعه بیشتر

بررسی زودهنگام می تواند زمینه را برای مداخله زودهنگام فراهم نماید.
تأخیر نکنید.

این یک عصر جدید مدیریت است. در جریان آخرین تحولات و اطلاعات مربوط به MPS قرار بگیرید.

References:  1. Kakkis ED, Neufeld EF. The mucopolysaccharidoses. In: Berg BO, ed. Principles of child neurology New York, NY: McGraw-Hill; 1996:1141–1166.  2. Coman DJ et al. Enzyme replacement therapy and extended newborn screening for mucopolysaccharidoses: opinions of treating physicians. JIMD Rep 2011;1:9–15.   3. Lehman TJA et al. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology 2011;50(suppl 5):v41–v48.  4. Jurecka A et al. Attenuated osteoarticular phenotype of type VI mucopolysaccharidosis: a report of four patients and a review of the literature. Clin Rheumatol 2014;33(5):725–731.   5. Muenzer J et al. Long-term, open-labeled extension study of idursulfase in the treatment of Hunter syndrome. Genet Med 2011;13(2):95–101.   6. Clarke LA. Pathogenesis of skeletal and connective tissue involvement in the mucopolysaccharidoses: glycosaminoglycan storage is merely the instigator. Rheumatology (Oxford) 2011;50(suppl 5):v13–18.   7. Morishita K, Petty RE. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology 2011;50(suppl 5):v19–v25.   8. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med 2011;72(2):91–95.  9. Wood TC et al. Diagnosing mucopolysaccharidosis IVA. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):293–307.   10. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr 2004;144(suppl 5):S27–S34.  11. Thümler A et al. Clinical characteristics of adults with slowly progressing mucopolysaccharidosis VI: a case series. J Inherit Metab Dis 2012;35(6):1071–1079.   12. Valayannopoulos V et al. Mucopolysaccharidosis VI. Orphanet J Rare Dis 2010;5:5.   13. Montaño AM et al. International Morquio A Registry: clinical manifestation and natural course of Morquio A disease. J Inherit Metab Dis 2007;30(2):165–174.   14. Lachman RS et al. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Skeletal Radiol 2014;43(3):359–369.   15. Kinirons MJ, Nelson J. Dental findings in mucopolysaccharidosis type IV A (Morquio’s disease type A). Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70(2):176–179.  16. Hendriksz CJ et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A 2014;9999A:1-15.   17. Lachman R et al. Radiologic and neuroradiologic findings in the mucopolysaccharidoses. J Pediatr Rehabil Med 2010;3(2):109–118.   18. Cimaz R et al. Joint contractures in the absence of inflammation may indicate mucopolysaccharidosis [hypothesis]. Pediatr Rheumatol Online J 2009;7:18.   19. Fahnehjelm KT et al. Clinical guidelines for diagnosing and managing ocular manifestations in children with mucopolysaccharidosis. Acta Ophthalmol 2012;90(7):595–602.   20. Zafeiriou DI et al. Brain and spinal MR imaging findings in mucopolysaccharidoses: a review. AJNR Am J Neuroradiol 2013;34(1):5–13.   21. Braunlin EA et al. Cardiac disease in patients with mucopolysaccharidosis: presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis 2011;34(6):1183–1197.   22. Braunlin E et al. Unexpected coronary artery findings in mucopolysaccharidosis. Report of four cases and literature review. Cardiovasc Pathol 2014;23(3):145–151.   23. Mesolella M et al. Management of otolaryngological manifestations in mucopolysaccharidoses: our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital 2013;33(4):267–272.  24. Berger KI et al. Respiratory and sleep disorders in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):201–210.   25. Martins AM et al. Guidelines for the management of mucopolysaccharidosis type I. J Pediatr 2009;155(4)(suppl 2):S32–S46.   26. Clarke LA et al. Biomarkers for the mucopolysaccharidoses: discovery and clinical utility. Mol Genet Metab 2012;106(4):396–402.   27. Harmatz P et al. The Morquio A clinical assessment program: baseline results illustrating progressive, multisystemic clinical impairments in Morquio A subjects. Mol Genet Metab 2013;109(1):54–61.   28. Dhawale AA et al. Gait pattern and lower extremity alignment in children with Morquio syndrome. J Pediatr Orthop B 2013;22(1):59–62.   29. Muenzer J. Early initiation of enzyme replacement therapy for the mucopolysaccharidoses. Mol Genet Metab 2014;111(2):63–72.   30. Bhattacharya K et al. Overcoming the barriers to diagnosis of Morquio A syndrome. Orphanet J Rare Dis 2014;9:192.   31. Choy YS et al. Identifying the need for a multidisciplinary approach for early recognition of mucopolysaccharidosis VI (MPS VI). Mol Genet Metab 2015;115(1):41–47.   32. Data on file. Biomarin Pharmaceutical, Inc.  33. Drummond JC et al. Paraplegia after epidural-general anesthesia in a Morquio patient with moderate thoracic spinal stenosis. Can J Anesth 2015;62(1):45–49.   34. Sharkia R et al. Sanfilippo type A: new clinical manifestations and neuro-imaging findings in patients from the same family in Israel: a case report. J Med Case Rep 2014;8:78.