Back to Top

"امیدواریم که وقتی یک متخصص اطفال یافته های جسمانی را ببیند، و اگر رادیولوژیست تعدادی تصویر اشعه ایکس تهیه کند، آنها بتواند بگویند که این ستون فقرات طبیعی نیست و باید این کودک را پیش یک متخصص ژنتیک بفرستیم." – دکتر Paul Harmatz

درگیری ریوی در MPS: تظاهرات ناهمگن، تبعات دور از پیش بینی

تخصص ریه نقش بسیار مهمی در تشخیص MPS ایفا می کند

علائم تنفسی اغلب در بیماران موکوپلی ساکاریدوز (MPS) مشاهده می شود و می تواند منجر به تشخیص MPS گردد. انسداد مجاری هوا و نارسائی تنفسی جزو ویژگی های بارز MPS بوده و می توانند در اوایل دوره بیماری نمایان شوند.1

تأخیر در تشخیص باعث این موارد می شود:

  • عوارض شدید مولتی سیستمیک3,5
  • آسیب های غیرقابل ترمیم یا از بین برنده اندام ها5
  • تأخیر درمان2
  • عدم دسترسی به مدیریت خاص بیماری، همراه با افزایش ریسک مرگ و میر در جراحی5-9
علائم و نشانه های اختلالات MPS غیرقابل پیش بینی و از لحاظ بالینی متنوع هستند، لذا تشخیص بسیار دشوار می شود. بیماران ممکن است علائم غیرکلاسیک و/یا کلاسیک MPS و نیز روند پیشرفت سریع یا کند بیماری را داشته باشند.2-4

تشخیص احتمال، ارجاع و رد تشخیص MPS

به دلیل افزایش سطح آگاهی و گسترش گزینه های درمانی، تخصص ریه بواسطه شناسائی زودهنگام فرصت ویژه ای برای اثرگذاری مثبت بر زندگی بیماران MPS و خانواده های آنها دارد که این امر می تواند امکان مدیریت خاص بیماری و دسترسی به درمان های موجود را فراهم آورد. درگیری مجاری هوای فوقانی در صورت عدم درمان می تواند پیامدهای جدی برای جان شخص داشته باشد:10,11

  • سندروم آپنه خواب انسدادی پیشرفت خواهد کرد
  • نارسائی حاد تنفسی در نهایت بروز خواهد کرد و باعث مرگ زودرس می شود
اگرچه بیماران مبتلا به MPS معمولاً دارای علائم و نشانه های گسترده تری هستند اما نشانه های منفرد هم می توانند برای توجیه ارجاع به یک متخصص ژنتیک یا مرکز بیماری های متابولیک کافی باشند.12 اختلالات تنفسی در میان اکثر انواع MPS رایج بوده و تظاهرات متنوعی اعم از تنگ شدن مجاری هوا و آپنه خواب انسدادی دارند.11 در یک مطالعه مقطعی که به ارزیابی بیماری انسداد مجاری هوای فوقانی در 11 بیمار مبتلا به MPS پرداخته بود تبعات درگیری مجاری هوای فوقانی نشان داده شد.10
Measurements-indicated-upper-airway-obstructive-disease-in-MPS

اگرچه تظاهرات، پیشرفت و ترتیب بروز علائم تنفسی در میان انواع مختلف اختلالات MPS یکسان نیست اما در جدول زیر رایج ترین عارضه های تنفسی را در میان بیماران MPS ملاحظه می کنید.

Most-frequent-respiratory-involvement-in-patients-with-MPS

انسداد مجاری هوا خصوصیت بارز اکثر تظاهرات تنفسی مربوط به MPS می باشد.11

  • در ابتدا علائم انسدادی در مجاری هوای فوقانی بیشتر مشاهده می شوند11
  • تظاهرات نای برونش دیرتر رخ می دهند اما اغلب جزو دلایل فوت بیماران مبتلا به MPS I و II می باشند11
  • در بیمارانی که درگیری استخوانی قابل توجه است (MPS IV و VI) بیماری انسدادی ریه بارز است11

علائم زیر در کنار علائم و نشانه های شایع ریوی باید شک به MPS را تقویت کنند:

  • نارسائی پیشرونده تنفسی و تورم در ناحیه شکم که جزو علائم بیماری انسدادی ریه هستند11
  • فضاهای رتروپلیتال و رتروگلاسال در کودکان و بزرگسالان بطور مشهودی کوچک تر است10
  • ناهنجاری هائی که می توانند حجم تهویه ریوی را کاهش داده و بصورت کاهش ظرفیت حیاتی نمود می یابند:
    • بزرگی کبد و طحال11
    • کیفواسکولیوز11
    • پکتوس کاریناتوم11
    • کوتاهی قامت11
    • کلینیک های دیسپلازی استخوانی10
در صورت مشاهده تظاهرات ریوی، بخصوص اگر با سایر علامت های کلاسیک یا غیرکلاسیک همراه باشند باید بیمار را فوراً به متخصصان ژنتیک یا مراکز بیماری های متابولیک ارجاع داد.12

علائم و نشانه هائی که باید شک شما به MPS را تقویت کنند دقیق تر بررسی کنید.

تظاهرات و پیشرفت اختلالات MPS غیرقابل پیش بینی، مولتی سیستمیک و گوناگون است، لذا تشخیص بسیار دشوار می شود.5 تأخیر در تشخیص بسیار شایع است و می تواند تبعات مخربی برای بیماران شما داشته باشد. شناسائی زودهنگام علائم و نشانه ها در سیستم های بدن کلید تشخیص دقیق و سریع بیماری است.2,5,7 با علائم و نشانه های بسیار متنوع MPS که امکان وقوع آنها در زمینه تخصصی شما وجود دارد آشنا شوید.2

به چه ترتیب دیگری می توانید MPS را مشاهده کنید؟

الگوی علائم و نشانه ها باید شک شما به MPS را تقویت کند

فارغ از محیط بالینی، علائم آشکار و بطور کلی قابل مشاهده ای وجود دارند که باید شک بیماری را بوجود بیاورند. با معاینه بیشتر امکان دارد بواسطه ارزیابی های بالینی تخصصی، یافته های آزمایشگاهی و تاریخچه بیمار، نشانه های بیشتری کشف کرد. این تقسیم بندی در شکل زیر نشان داده شده است. علائم و نشانه های MPS2-5,13–27

عضلانی استخوانی

خصوصیات عمومی

  • راه رفتن غیرعادی
  • دیسپلازی استخوانی
  • محدودیت باز شدن انگشتان
  • خصوصیات زمختی چهره
  • درد مفاصل
  • ماکروسفالی
  • پکتوس کاریناتوم
  • کاهش استقامت بدنی/عدم توانائی در ورزش
  • قامت کوتاه/کندی رشدa

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • راه رفتن غیرعادی
  • بدشکلی های استخوانی
  • دیسوستوزیس مالتی پلکس
  • پای ضربدری
  • درگیری مفاصل (انقباض، شل بودن مفاصل) بدون التهاب
  • سابلاكسشن ستون فقرات

روماتولوژی

خصوصیات عمومی

  • کاهش تحرک مفاصل
  • خشکی و درد مفصل ران
  • درد مفاصل
  • خشکی یا شل بودن مفاصل

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • سندروم کارپال تونل
  • درگیری مفاصل بدون التهاب مفاصل یا آسیب های فرساینده استخوانی

گوش، حلق و بینی

خصوصیات عمومی

  • ضعف شنوائی هدایتی و/یا حسی عصبی
  • بزرگ شدن زبان
  • عفونت مکرر گوش میانی

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • دریچه نای غیرعادی
  • پل بینی فشرده شده
  • بزرگ شدن غده لوزه حلقی
  • بزرگ شدن لوزه
  • مواد مخاطی در گوش میانی
  • تنگ شدن مجاری هوای سوپرا گلوتیک و اینفرا گلوتیک
  • بدشکلی استخوانچه‌ های شنوائی
  • ترشحات مکرر و بیش از حد بینی
  • عفونت مکرر گوش میانی
  • فشردگی/ضخیم شدن نای
  • انسداد لوله ای
  • ضخیم شدن غشای پرده صماخ

چشم پزشکی

خصوصیات عمومی

  • آب مروارید
  • کدورت انتشاری قرنیه
  • گلوکوم

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • تاربینی
  • کدورت قرنیه با ظاهر بارز "شیشه مات"
  • دوربینی شدید
  • هیپرترولیسم
  • ناهنجاری های عصب بینائی (التهاب و آتروفی)
  • پیشروی پیرامونی عروق به داخل قرنیه
  • خروج کاذب و پیش رونده تخم چشم
  • کاهش تیزی بینائی
  • رتینوپاتی
  • دوبینی

مغز و اعصاب

خصوصیات عمومی

  • ناهنجاری های رفتاری (معمولاً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • تأخیر رشد (معمولآً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • ضعف شنوائی
  • حملات صرع (معمولآً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • کیست های عنکبوتی (معمولاً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • آتروفی مغز (معمولاً در MPS IVA و VI مشاهده نمی شود)
  • سندروم کارپال تونل
  • فشردگی/میلوپاتی/سابلاكسشن طناب نخاعی
  • بزرگ شدن فضای پره واسکولار
  • هیدروسفالوس
  • دیسپلازی دندانی
  • پاکی مننژیت گردنی
  • ادم پاپی/آتروفی نوری
  • ناشنوائی حسی عصبی
  • ناهنجاری های شدت-سیگنال
  • تنگی کانال نخاعی
  • ونتریکولومگالی

قلب و عروق

خصوصیات عمومی

  • کاهش استقامت بدنی/عدم توانائی در ورزش

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • فشار خون ریوی
  • ضخیم شدن، نارسائی، یا تنگ شدن دریچه های میترال یا آئورت همراه با بزرگ شدن عضلات بطن چپ
  • نارسائی دريچه سه لختى

ریه

خصوصیات عمومی

  • کاهش استقامت بدنی/عدم توانائی در ورزش
  • آپنه خواب

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • انسداد مجاری هوای فوقانی و تحتانی (تنگ شدن نایژه ها، تنگ شدن مجاری هوای سوپرا گلوتیک و اینفرا گلوتیک)
  • کاهش پیش رونده حجم ریه
  • عفونت های تنفسی
  • اختلالات خواب (آپنه خواب انسدادی/سندروم وقفه تنفسی و سندروم مقاومت مجاری هوای فوقانی)

گوارش

خصوصیات عمومی

  • دل درد
  • یبوست
  • بزرگی کبد و طحال
  • فتق
  • شل بودن مدفوع

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • بزرگی کبد و طحال

دندانپزشکی

خصوصیات عمومی

  • ناهنجاری سطوح گونه ای
  • نقص در ساخت دندان ها
  • هيپودنشيا
  • تیز شدن دندان های نیش
  • بیلچه ای شکل شدن دندان های ثنایا
  • نازکی مینا

خصوصیات آشکار شونده با ارزیابی های تخصصی

  • ناهنجاری سطوح گونه ای
  • نازکی مینا

aدرگیری استخوانی و کوتاهی قامت شاید در برخی بیماران کمتر مشهود باشد.

ازآنجائیکه تظاهرات تنفسی معمولاً جزو علائم اولیه در سیر طبیعی MPS هستند، تخصص ریه می تواند نقش مهمی در شناسائی افراد مبتلا به MPS داشته باشد. تخصص ریه می تواند با ارجاع دادن زودهنگام بیماران به متخصصان ژنتیک یا مراکز بیماری های متابولیک برای تشخیص قطعی و شروع درمان، در صورت وجود، نتایج را برای بیماران بهینه سازد.

مطالعه بیشتر

بررسی زودهنگام می تواند زمینه را برای مداخله زودهنگام فراهم نماید.
تأخیر نکنید.

این یک عصر جدید مدیریت است. در جریان آخرین تحولات و اطلاعات مربوط به MPS قرار بگیرید.

References:  1. Chiang J et al.Tachypnea of infancy as the first sign of Sanfilippo syndrome. Pediatrics 2014;134(3):e884–e888.   2. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med 2011;72(2):91–95.  3. Hendriksz CJ et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A 2014;9999A:1–15.   4. Lachman RS et al. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Skeletal Radiol 2014;43(3):359–369.   5. Lehman TJA et al. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology 2011;50(suppl 5):v41–v48.  6. Clarke LA. Pathogenesis of skeletal and connective tissue involvement in the mucopolysaccharidoses: glycosaminoglycan storage is merely the instigator. Rheumatology (Oxford) 2011;50(suppl 5):v13-18.   7. Morishita K, Petty RE. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology 2011;50(suppl 5):v19–v25.   8. Muenzer J et al. Long-term, open-labeled extension study of idursulfase in the treatment of Hunter syndrome. Genet Med 2011;13(2):95–101.   9. Spinello CM et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol 2013;2013:1–10.   10. Santamaria F et al. Upper airway obstructive disease in mucopolysaccharidoses: polysomnography, computed tomography and nasal endoscopy findings. J Inherit Metab Dis 2007;30(5):743-749.   11. Muhlebach MS et al. Respiratory manifestations in mucopolysaccharidoses. Paediatr Respir Rev 2011;12(2):133–138.   12. Wood TC et al. Diagnosing mucopolysaccharidosis IVA. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):293–307. et al.   13. Berger KI et al. Respiratory and sleep disorders in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):201–210.   14. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr 2004;144(suppl 5):S27–S34.  15. Thümler A et al. Clinical characteristics of adults with slowly progressing mucopolysaccharidosis VI: a case series. J Inherit Metab Dis 2012;35(6):1071–1079.   16. Montaño AM et al. International Morquio A Registry: clinical manifestation and natural course of Morquio A disease. J Inherit Metab Dis 2007;30(2):165–174.   17. Kinirons MJ, Nelson J. Dental findings in mucopolysaccharidosis type IV A (Morquio’s disease type A). Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70(2):176–179.  18. Lachman R et al. Radiologic and neuroradiologic findings in the mucopolysaccharidoses. J Pediatr Rehabil Med 2010;3(2):109–118.   19. Cimaz R et al. Joint contractures in the absence of inflammation may indicate mucopolysaccharidosis [hypothesis]. Pediatr Rheumatol Online J 2009;7:18.   20. Fahnehjelm KT et al. Clinical guidelines for diagnosing and managing ocular manifestations in children with mucopolysaccharidosis. Acta Ophthalmol 2012;90(7):595–602.   21. Zafeiriou DI, Batzios SP. Brain and spinal MR imaging findings in mucopolysaccharidoses: a review. AJNR Am J Neuroradiol 2013;34(1):5–13.   22. Braunlin EA et al. Cardiac disease in patients with mucopolysaccharidosis: presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis 2011;34(6):1183–1197.   23. Braunlin E et al. Unexpected coronary artery findings in mucopolysaccharidosis. Report of four cases and literature review. Cardiovasc Pathol 2014;23(3):145–151.   24. Mesolella M et al. Management of otolaryngological manifestations in mucopolysaccharidoses: our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital 2013;33(4):267–272.  25. Martins AM et al. Guidelines for the management of mucopolysaccharidosis type I. J Pediatr 2009;155(4)(suppl 2):S32–S46.   26. Clarke LA et al. Biomarkers for the mucopolysaccharidoses: discovery and clinical utility. Mol Genet Metab 2012;106(4):396–402.   27. Kakkis ED, Neufeld EF. The mucopolysaccharidoses. In: Berg BO, ed. Principles of child neurology. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:1141–1166.  28. Data on file. Biomarin Pharmaceutical, Inc.  29. Drummond JC et al. Paraplegia after epidural‐general anesthesia in a Morquio patient with moderate thoracic spinal stenosis. Can J Anesth 2015;62(1):45–49.   30. Sharkia R et al. Sanfilippo type A: new clinical manifestations and neuro‐imaging findings in patients from the same family in Israel: a case report. J Med Case Rep 2014;8:78.