Mukopolisakkaridoz (MPS) IV veya Morquio sendromu, progresif, multisistemik bir lizozomal depolama hastalığı olup, glikozaminoglikanların (GAG'ler) katabolizmasından sorumlu olan N-asetilgalaktozamin 6-sülfataz veya β-galaktosidaz enzimlerinin eksikliğinden kaynaklanır2; bunlar kemiklerin, kıkırdağın, derinin, tendonların ve vücuttaki diğer birçok dokunun oluşumu ile ilgilidir.3 İki ayrı biçimi bilinmektedir: A tipi (MPS IVA, Morquio A) ve B tipi (MPS IVB). Bu tipler, hastalığın genetik nedenine göre farklılık gösterir, ancak bu biçimlere dair belirtiler ve semptomlar benzer olabilir ve hastalığın çeşitli safhalarında ortaya çıkabilir.4
MPS IV progresif, sistemik ve yaşam boyu süren bir hastalık olup, sistemik morbiditelere ve ömrün kısalmasına neden olabilir.1
Hastalığın nadir görülen olarak algılanması, heterojen hastalık semptomları ve hastalığın ilerleyişindeki değişkenlik, tanıyı zorlaştırır ve erken müdahaleyi son derece önemli kılar.1 Fenotip ne olursa olsun, semptomlar uç organ hasarına doğru ilerleyebilir. Morbidite artışına dair risk faktörlerine şunlar dahildir:4,5
Morquio A bulunan hastaların çoğu solunum yetmezliği, ameliyat nedenli komplikasyonlar ve kalp yetmezliği gibi yaygın ölüm nedenlerine bağlı olarak, yaşamlarının ikinci on yılından sonra hayatta kalamazlar.1
Yaygın şekilde bir kas-iskelet sistemi durumu olarak algılanan MPS IV hastaları,1 açıkça görülen bulguları oldukça aşacak şekilde, önceden belirlenemeyen ve klinik olarak heterojen semptomatoloji sergileyebilir veya bunlar hastalarda ortaya çıkabilir.6 Aşağıdaki tabloda, tek başına veya diğerleriyle birlikte gözlemlenebilecek ve Morquio A şüphenizi yükseltmesi gereken, potansiyel Morquio A belirtileri ve semptomları gösterilmektedir.
Progresif, sistemik bulgular potansiyel olarak ciddi kardiyovasküler,1,7–9 pulmoner,1,6,7,10,11 nörolojik,6,12 kas-iskelet sistemi,1,6 romatolojik,5,13 oftalmolojik,1,14,15 KBB,1,16 hepatik/abdominal,13 ve dental6,17 sonuçlara yol açabilir. Ancak, diğer MPS hastalıklarının aksine, MPS IV bulunan hastalar bilişsel bozukluklar sergilemezler.
Unutulmaması gereken husus ise, hastaların %70'inden fazlasının yaşamlarının ilk 2 ila 3 yılı içinde olağandışı iskelet özellikleri sergilemesidir.6 Son yapılan araştırmalar, Morquio A sendromlu hastaların yaklaşık %25'inde klasik olmayan bir fenotip görüldüğünü ortaya koymuştur.5
Hastalar klasik veya klasik olmayan belirti ve semptom paternleri sergileyebilir. Klasik olmayan fenotipe sahip hastalarda, semptomun ortaya çıkışına göre tanının belirgin derecede geç konulduğu sıklıkla bildirilmektedir.1 Morquio A bulunan hastalarda değişken hastalık ilerlemesi18 
Fenotip ne olursa olsun,1 semptomlar son safha organ hasarına doğru ilerleyebilir.
Morquio A'nın klasik olmayan hastalık semptomlarının yeteri kadar dikkate alınmaması, önemli etkilere sahip, gecikmiş veya yanlış tanılara neden olabilir:
Cerrahi hususlar Morquio A bulunan hastaların cerrahi ihtiyacı ve yükü yüksektir. Morquio A için yapılan bir doğal seyir çalışmasına göre, popülasyonun %70'ine (ortalama yaş: 14,5) en az 1 cerrahi prosedür uygulanmıştır.7
Bir hastanın cerrahi öyküsü ve ihtiyacı, sizi MPS IV ihtimaline karşı uyarmalıdır.
Morquio A ve MPS IVB, GALNS ve GLB1 genlerindeki mutasyonlar nedeniyle ortaya çıkar; bu genler, sırasıyla N-asetilgalaktozamin 6-sülfataz ve β-galaktosidaz enzimlerini kodlar.1,25 Sonuç olarak meydana gelen enzim eksiklikleri, en belirgin şekilde GAG substratları olan keratan sülfat ve kondroitin-6-sülfatın tüm vücuttaki lizozomlarda birikmesi dahil olmak üzere, birçok metabolik patolojiye yol açar.1,26
Lizozomlar biriktikçe, sitoplazmada giderek daha geniş bir alanı kaplarlar ve diğer organelleri engelleyerek işlevlerini bozarlar.27 MPS IV'e dair bozuk enzim aktivitesi, hücre, doku ve organ sistemlerinin düzgün çalışmamasına neden olur ve sonuç olarak bu hastalığın ayırıcı özelliği olan progresif, multisistemik morbiditeler meydana gelir.1,6
Devam eden araştırmalar hasta yönetimini değiştirmektedir:
2014 yılında yayınlanan "Morquio A Sendromunun Yönetimi ve Tedavisi İçin Uluslararası Kılavuz", Morquio A için tedavi standardını teşkil etmektedir. Hastalığın progresif doğası nedeniyle, bu kılavuzlar ERT tedavisinin erken başlatılmasını teşvik etmektedir.
ERT'ye ek olarak, multidisipliner, koordineli bir tedavi ekibinin yürüttüğü devam eden yaşam boyu yönetim ve prosedürel tedavi, hastaların sonuçlarını en uygun duruma getirmeye dair son derece önemli bileşenlerdir.6 Destekleyici tedavi, aşağıdakiler dahil olmak üzere, hem ilaçları hem de cerrahi müdahaleleri kapsar:1,6,7
MPS IVA'nın öngörülemeyen, multisistemik doğası nedeniyle, koordineli bir tedavi ekibinin düzenli, multidisipliner, kapsamlı değerlendirme ve tedavi yürütmesi, organ hasarı belirtilerini tanımlamak ve en uygun hasta sonuçlarını elde etmek için de son derece önemlidir.1,6 Hekimler, MPS IVA'dan etkilenen her bir vücut sistemine dair kapsamlı bir değerlendirme planı ile başlayarak, hastalarının her biri için kişiselleştirilmiş bir yönetim planı oluşturma yoluyla yönetimlerini en uygun duruma getirebilirler.1
Tanı doğrulandıktan sonra, temel değerlendirmeler yapılmalı ve ERT derhal başlatılmalıdır. 6MWT ile ölçüldüğü üzere, ERT dayanıklılığı önemli derecede artırabilir. 6MWT'de önemli derecede değişiklik olması, kalp, solunum ve kas-iskelet sistemlerinin fonksiyonel durumundaki iyileşme veya gerileme ile birlikte, hastalığın ilerlemesinde değişiklik olup olmadığını yansıtır.1,26 ERT'nin ötesinde devam eden kapsamlı değerlendirmeler, semptomatik tedavi, cerrahi müdahaleler1,7 ve çocukluktan yetişkinlik durumuna geçişte tedavinin devam ettirilmesi, MPS ile yaşayan hastalar ve aileler için son derece önemli bir husustur.1,30
MPS IV bulunan hastalar, çoğunlukla hastalığın multisistemik komplikasyonlarını ele alan cerrahi müdahalelere ihtiyaç duyarlar.7 Bu cerrahi tedavi, hastalığın doğasından dolayı karmaşıktır.
MPS IV bulunan hastalar, cerrahi riski ve izlem ihtiyacını önemli ölçüde artırabilen birçok faktörden dolayı sıkıntı çekerler:33
Bu faktörler, cerrahi ve anestezik tedaviyi zorlaştırır, önceden planlama gerektirir ve en uygun sonuçları artırmak için, hastalığa özgü teknikleri gerekli kılar.33
Entübasyon ve ekstübasyon gibi anestezi sırasında kullanılan özel perioperatif prosedürler ve bir intraoperatif nöroizleme kontrol listesinin kullanımı, başarılı cerrahi müdahaleler için esastır.1,33 MPS IV uzmanlarından oluşan entegre bir cerrahi ekip, olumlu ve sürekli sonuçların alınması açısından son derece önemlidir.1
MPS IV bulunan hastalar yetişkinlik dönemine ulaştığında, tıbbi ekipleri ile ilişkileri değişecektir. Bu geçişin yönetimine yardımcı olmak amacıyla, tedavi kesintilerini en aza indirmek, desteği pediyatrik tedavi ve ebeveyn desteğinin kapsamı dışına genişletmek ve yetişkin hastaların MPS IV yönetimine dair bilgili olmasını sağlamak için bireysel planlar gereklidir.1,30
Bu geçiş planları her bir hastanın belirli ihtiyaçlarına göre özelleştirilmelidir; bu şekilde, kendi bakımlarını üstlenebilecek hastalar gerekli araçlara sahip olacak ve daha kısıtlı olan hastalar, kendilerini desteklemeye dair uygun tedaviye ve hizmetlere sahip olacaktır. Bu planlar, öngörülen hedefine başarıyla ulaşması için hastanın kapasitesiyle birlikte, bilgisini ve durumu hakkındaki bilgileri iletebilme yeteneğini belirleyen bir değerlendirme içermelidir.30
Referanslar: 1. Hendriksz CJ et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A 2014;9999A:1–15. 2. Northover H et al. Mucopolysaccharidosis type IVA (Morquio syndrome): a clinical review. J Inherit Metab Dis 1996;19(3):357–365. 3. Islam T et al. Chemistry, biochemistry, and pharmaceutical potentials of glycosaminoglycans and related saccharides. In: Wong C-H, ed. Carbohydrate-based Drug Discovery Weinheim, Germany: WILEY-VCH Verlag GmbH & Co KGaA; 2003:407–439. 4. Tomatsu S et al. Mutation and polymorphism spectrum of the GALNS gene in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A). Hum Mutat 2005;26(6):500–512. 5. Montaño AM et al.International Morquio A Registry: clinical manifestation and natural course of Morquio A disease. J Inherit Metab Dis 2007;30(2):165-174. 6. Tomatsu S et al. Mucopolysaccharidosis type IVA (Morquio A disease): clinical review and current treatment: a special review. Curr Pharm Biotechnol 2011;12(6):931–945. 7. Harmatz P et al. The Morquio A clinical assessment program: baseline results illustrating progressive, multisystemic clinical impairments in Morquio A subjects. Mol Genet Metab 2013;109(1):54–61. 8. John RM et al. Echocardiographic abnormalities in type IV mucopolysaccharidosis. Arch Dis Child 1990;65(7):746–749. 9. Ireland MA, Rowlands DB. Mucopolysaccharidosis type IV as a cause of mitral stenosis in an adult. Br Heart J 1981;46(1):113–115. 10. Semenza GL, Pyeritz RE. Respiratory complications of mucopolysaccharide storage disorders. Medicine 1988;67(4):209–219. 11. Pelley CJ et al. Tracheomalacia in an adult with respiratory failure and Morquio syndrome. Respir Care 2007;52(3):278–282. 12. Gulati MS et al. Morquio syndrome: a rehabilitation perspective. J Spinal Cord Med 1996;19(1):12–16. 13. Holzgreve W et al. Morquio syndrome: clinical findings in 11 patients with MPS IVA and 2 patients MPS IVB. Hum Genet 1981;57(4):360–365. 14. Danes BS. Corneal clouding in the genetic mucopolysaccharidoses: a cell culture study. Clin Genet 1973;4(1):1–7. 15. Leslie T et al. Morquio syndrome: electron microscopic findings [letter]. Br J Ophthalmol 2005;89(7):917–929. 16. Hendriksz CJ et al. Review of clinical presentation and diagnosis of mucopolysaccharidosis IVA. Mol Genet Metab 2013;110:54–64. 17. Kinirons MJ, Nelson J. Dental findings in mucopolysaccharidosis type IV A (Morquio's disease type A). Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70(2):176–179. 18. Data on file. BioMarin Pharmaceutical Inc. 19. Berger KI et al. Respiratory and sleep disorders in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):201–210. 20. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med 2011;72(2):91–95. 21. Clarke LA. Pathogenesis of skeletal and connective tissue involvement in the mucopolysaccharidoses: glycosaminoglycan storage is merely the instigator. Rheumatology (Oxford) 2011;50(suppl 5):v13–18. 22. Lehman TJA et al. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology 2011;50(suppl 5):v41–v48. 23. Morishita K, Petty RE. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology 2011;50(suppl 5):v19–v25. 24. Muenzer J. Overview of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology (Oxford). 2011;50(suppl 5):v4–v12. 25. Wood TC et al. Diagnosing mucopolysaccharidosis IVA. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):293–307. 26. VIMIZIM [package insert]. Novato, CA: BioMarin Pharmaceutical Inc; 2014. 27. Coutinho MF et al. Glycosaminoglycan storage disorders: a review. Biochem Res Int 2012;2012:471325. 28. Bank RA et al. Deficiency in N-acetylgalactosamine-6-sulfate sulfatase results in collagen perturbations in cartilage of Morquio syndrome A patients. Mol Genet Metab 2009;97(3):196–201. 29. Harmatz P et al. Longitudinal analysis of endurance and respiratory function from a natural history study of Morquio A syndrome. Mol Genet Metab 2015;114(2):186–194. 30. American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians, American College of Physicians, Transitions Clinical Report Authoring Group, Cooley WC, Sagerman PJ. Supporting the health care transition from adolescence to adulthood in the medical home. Pediatrics 2011;128(1):182–200. 33. Walker R et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):211–219. 33. Theroux MC et al. Anesthetic care and perioperative complications of children with Morquio syndrome. Paediatr Anaesth 2012;22(9):901–907.
