Back to Top

"Pediyatrist fiziksel bulguları gördükten ve radyolog bazı röntgen filmlerine baktıktan sonra, söz konusu omurların normal görünmediğini ve çocuğu genetik uzmanına göndermemiz gerektiğini söyleyebileceklerini umuyoruz." – Dr. Paul Harmatz

MPS'de oküler tutulum: sık sık ortaya çıkar, potansiyel olarak göz ardı edilir

Oftalmoloji, erken MPS tanısında hayati bir rol oynamaktadır

Oküler bulgular çoğunlukla mukopolisakkaridozun (MPS) diğer özelliklerinden önce ortaya çıkar ve MPS hastalıklarının tipine ve şiddetine göre değişiklik gösterir. Korneada bulanıklaşma MPS'nin ayırıcı özelliklerinden biridir.1

Tanının geç konulması şunlara yol açabilir:

  • Şiddetli multisistemik komplikasyonlar3,5
  • Geri döndürülemez hasar veya uç organ hasarı5
  • Tedavinin geç yapılması2
  • Cerrahi mortalite riskinin eş zamanlı olarak artmasıyla birlikte, hastalığa özgü yönetime erişim eksikliği5–9
Belirtiler ve semptomlar, MPS hastalıkları çapında ve dahilinde tahmin edilemez ve klinik açıdan heterojen olup, tanıyı zorlaştırmaktadır. Hastalarda klasik olmayan ve/veya klasik MPS belirtileriyle birlikte hızlı veya yavaş ilerleyen hastalık görülebilir.2–4

MPS'den şüphelenin, sevk edin ve MPS olma ihtimalini ortadan kaldırın

Bilginin ve tedavi seçeneklerinin gittikçe artması sayesinde, oftalmoloji, MPS ile yaşayan hastaların ve ailelerin yaşamlarını erken tanı yoluyla olumlu şekilde etkileme fırsatları içermektedir, bu da hastalığa özgü yönetime ve mevcut tedavilere erişime imkan tanımaktadır. Erken müdahaleyi hızlandırmak için, belirtilerden ve semptomlardan haberdar olun.10

Çoğunlukla görme bozukluğuna yol açan oküler özellikler, tüm MPS tiplerinde tanımlanmıştır ve MPS şüphesini yükseltmelidir.1

Yaygın oküler bulgulara aşağıdakiler dahildir:10

  • Kornea bulanıklığı
  • Retinopati
  • Glakom
  • Optik sinir şişmesi ve atrofi
  • Yüksek hiperopi
  • Korneada periferik vaskülarizasyon
  • Progresif psödoegzoftalmoz
  • Hipertelorizm
  • Göz tembelliği
  • Şaşılık
Common-ocular-manifestations-of-MPS-and-their-severity-by-type_AMc

Korneada bulanıklaşma MPS I, VI ve VII'de çok yaygın görülen bir özelliktir ve diğer tüm MPS tiplerinde de ortaya çıkabilir.1 MPS'de kornea bulanıklaşması, karakteristik bir 'buzlu cam' görünümüne sahiptir ve konjenital irsi korneal distrofi ve Harboyan sendromu gibi kalıtsal korneal distrofilerde de görülür.11 MPS'li hastalarda kornea bulanıklaşması progresiftir ve çoğunlukla bebeklik çağında ortaya çıkar. Başlangıçta asemptomatik olabilir (tarama esnasında tespit edilir) veya yavaş, ancak progresif görme keskinliği kaybı ile fotofobi şeklinde ortaya çıkabilir. Daha ileri bir aşamada, görme kaybına yol açabilir.1

MPS'li hastalarda tipik olarak çok çeşitli veya küme halinde olağandışı semptomlar görülse de, bir genetik uzmanı veya metabolizma bölümüne sevk kararı için izole semptomlar yeterli olabilir.12

MPS şüphenizi yükseltecek belirtilere ve semptomlara derinlemesine dalın

Hastalığın ortaya çıkışı ve ilerleyişi, MPS hastalıkları çapında ve dahilinde tahmin edilemez, multisistemik ve değişken olup, tanıyı zorlaştırmaktadır.5

Tanının geç konulması yaygındır ve bu da hastalarınız için yıkıcı sonuçlar doğurabilir. Sistemlerdeki belirtilerin ve semptomların erken tanımlanması, erken ve doğru tanı için son derece önemli olabilir.2,5,7 Departmanınızda görülebilecek çeşitli MPS belirtileri ve semptomları hakkında bilgi sahibi olun.2

MPS'yi başka türlü nasıl görebilirsiniz?

Ardı ardına görülen belirtiler ve semptomlar, klinik MPS şüphenizi yükseltmelidir

Hastanın klinik durumu ne olursa olsun, şüphenizi uyandırması gereken aleni ve genel olarak gözlemlenebilir belirtiler olabilir. Daha fazla inceleme sonucu, uzmanlık dalına özgü hedeflenmiş klinik değerlendirmeler, laboratuvar bulguları ve hasta öyküsü aracılığıyla ilave semptomatoloji keşfedilebilir. Bu ayrım, aşağıda gösterilmiştir.

MPS belirtileri ve semptomları2-5,10,13-26

Kas-iskelet

Genel özellikler

  • Anormal yürüyüş
  • Kemik displazisi
  • Pençe eller
  • Kaba yüz özellikleri
  • Eklem ağrısı
  • Makrosefali
  • Pektus karinatum
  • Dayanıklılıkta azalma/egzersiz intoleransı
  • Boy kısalığı/büyüme geriliğia

Uzmanlık dalına özgü değerlendirme ile ortaya çıkan özellikler

  • Anormal yürüyüş
  • Kemik deformiteleri
  • Dizostozis multipleks
  • Çarpık bacaklar
  • İltihapsız eklem tutulumu (kontraktürler, eklem gevşekliği)
  • Omurilik subluksasyonu

Romatolojik

Genel özellikler

  • Eklem mobilitesinde azalma
  • Kalça sertliği ve ağrısı
  • Eklem ağrısı
  • Eklem sertliği veya gevşekliği

Uzmanlık dalına özgü değerlendirme ile ortaya çıkan özellikler

  • Karpal tünel sendromu
  • Eklem şişmesi veya aşındırıcı kemik lezyonları olmayan eklem tutulumu

Kulak, burun ve boğaz

Genel özellikler

  • İletim tipi ve/veya sensörinöral işitme kaybı
  • Büyümüş dil
  • Tekrarlayan orta kulak iltihabı

Uzmanlık dalına özgü değerlendirme ile ortaya çıkan özellikler

  • Anormal epiglot
  • Basık burun köprüsü
  • Hipertrofik lenf bezleri
  • Hipertrofik bademcikler
  • Orta kulak mukusu
  • Supraglottik ve infraglottik hava yolunun daralması
  • Osiküler malformasyon
  • Tekrarlayan ve aşırı rinore
  • Tekrarlayan orta kulak iltihabı
  • Trakeal kalınlaşma/sıkışma
  • Soluk borusu obstrüksiyonu
  • Timpanik membranın kalınlaşması

Oftalmolojik

Genel özellikler

  • Kataraktlar
  • Yaygın kornea bulanıklığı
  • Glakom

Uzmanlık dalına özgü değerlendirme ile ortaya çıkan özellikler

  • Göz tembelliği
  • Karakteristik 'buzlu cam' görünümü ile kornea bulanıklığı
  • Yüksek hiperopi
  • Hipertelorizm
  • Optik sinir anomalileri (şişme ve atrofi)
  • Korneada periferik vaskülarizasyon
  • Progresif psödoegzoftalmoz
  • Görme keskinliğinde azalma
  • Retinopati
  • Şaşılık

Nörolojik

Genel özellikler

  • Davranış bozuklukları (tipik olarak MPS IVA ve VI'da mevcut değildir)
  • Gelişimsel gecikme (tipik olarak MPS IVA ve VI'da mevcut değildir)
  • İşitme bozukluğu
  • Nöbetler (tipik olarak MPS IVA ve VI'da mevcut değildir)

Uzmanlık dalına özgü değerlendirme ile ortaya çıkan özellikler

  • Araknoid kistler (tipik olarak MPS IVA ve VI'da mevcut değildir)
  • Beyin atrofisi (tipik olarak MPS IVA ve VI'da mevcut değildir)
  • Karpal tünel sendromu
  • Servikal kord sıkışması/miyelopati/subluksasyon
  • Perivasküler alanların genişlemesi
  • Hidrosefali
  • Odontoid displazisi
  • Servikal pakimenenjit
  • Papilödem/optik atrofi
  • Sensörinöral sağırlık
  • Sinyal şiddeti anomalileri
  • Omurilik kanalı daralması
  • Ventrikülomegali

Kardiyovasküler

Genel özellikler

  • Dayanıklılıkta azalma/egzersiz intoleransı

Uzmanlık dalına özgü değerlendirme ile ortaya çıkan özellikler

  • Pulmoner hipertansiyon
  • Sol ventrikül hipertrofisi varlığında kalınlaşmış, regürjitan veya stenotik mitral veya aort kapakları
  • Triküspit yetersizliği

Pulmoner

Genel özellikler

  • Dayanıklılıkta azalma/egzersiz intoleransı
  • Uyku apnesi

Uzmanlık dalına özgü değerlendirme ile ortaya çıkan özellikler

  • Tıkalı üst ve alt hava yolları (bronş daralması, supraglottik ve infraglottik hava yolunun daralması)
  • Akciğer hacminde progresif azalma
  • Solunum yolu enfeksiyonları
  • Uyku bozuklukları (obstrüktif uyku apnesi/hipopne sendromu ve üst hava yolu direnci sendromu)

Gastrointestinal

Genel özellikler

  • Karın ağrısı
  • Kabızlık
  • Hepatosplenomegali
  • Fıtıklar
  • İshal

Uzmanlık dalına özgü değerlendirme ile ortaya çıkan özellikler

  • Hepatosplenomegali

Dental

Genel özellikler

  • Anormal bukkal yüzeyler
  • Dentinogenezis imperfekta
  • Hipodonti
  • Sivri diş uçları
  • Kürek biçimli ön dişler
  • İnce diş minesi

Uzmanlık dalına özgü değerlendirme ile ortaya çıkan özellikler

  • Anormal bukkal yüzeyler
  • İnce diş minesi

aBazı hastalarda iskelet tutulumu ve boy kısalığı daha az belirgin olabilir.

Oftalmoloji, MPS'li bireylerin tanımlanmasında hayati bir rol oynayabilir ve uygun hastalar kesin tanı için ve gerektiğinde tedaviye başlanabilmesi için bir genetik uzmanına veya metabolik merkeze sevk edilmelidir.12

Vaka çalışması: oküler bulgular sevke ve bunu takiben MPS tanısına yol açar27

Bir bebekteki oküler bulgular, müteakip MPS I-H tanısına yol açar

Açıklama:

  • Bebek 12 aylıkken, baş çevresinin anormal derecede büyümesi nedeniyle göz muayenesine sevk edilmiştir
  • Dismorfik yüz, telekantus ve atipik kaşlar ile birlikte, kaynağı bilinmeyen korneal bulanıklıklar tespit edilmiştir
  • 18 aylıkken MPS I-H tanısı konulmuştur
Yavaş ilerleyen MPS bulunan hastalar, kolayca tanı konulamamış halde kalabilirler.

Vaka öyküsü

12 aylık:

  • Baş çevresinin anormal derecede büyümesi nedeniyle, papilödem ihtimalini ortadan kaldırmak için göz muayenesine sevk edilmiştir
  • Dismorfik yüz, telekantus ve atipik kaşlar ile birlikte, kaynağı bilinmeyen korneal bulanıklıklar tespit edilmiştir
  • Ventriküloperitoneal şant ameliyatından sonra, gönüllünün önceden var olan şaşılığı kaybolmuş, ancak ışığa karşı aşırı duyarlılığı devam etmiştir

18 aylık:

  • MPS I tanısı konulmuştur
  • Kök hücre transplantasyonu yapılmıştır
  • Çizgi görme keskinliği binoküler olarak 3,6 döngü/derece çıkmış, ancak göz dibi refleksleri zayıf olarak rapor edilmiştir

3 yaşında:

  • Binoküler görme keskinliği, 0,5; stereopsis negatif; hiperopi (sağ ve sol gözde +5) tespit edilmiştir
  • Refraktif filtreli gözlük reçete edilmiş ve buna iyi uyum sağlamıştır

4,5 yaşında:

  • Sağ tarafta mikroesotropi ve ambliyopi tespit edilmiştir
  • Yoğun oklüzyon tedavisine başlanmıştır
  • Sağ gözde ambliyopi devam etmiştir
  • Kornealar hafif bulanık kalmıştır

6,7 yaşında:

  • Korneal kalınlıkta normalden kayda değer bir sapma görülmemiştir

Özet

MPS'nin geç tanılanması, hastalığın ilerlemesine yol açar ve hastalar için bir tehdit oluşturur.

Ancak, MPS'li çocukların klinik değerlendirmesi, oftalmoloji bakımından zorluklar ortaya koymaktadır:

  • Zayıf göz dibi refleksleri nedeniyle retinoskopi gerçekleştirmek zor olabilir
  • Şiddetli fotofobi ve işbirliği eksikliği, bilişsel gecikme veya hiperaktivite bozuklukları muayeneyi engellenebilir

Bu durumda, MPS I-H'nin erken tanısı, daha iyi klinik sonuçlarla ilişkili erken müdahaleyi ve yönetimi mümkün kılacaktır.

MPS'nin oküler ve oküler olmayan bulguları hakkında daha fazla bilgi sahibi olmak, oküler sorunları olan fakat henüz hastalık tanısı konmamış MPS'li çocukların erken tanılanmasına yardımcı olabilir.1,10

Herhangi bir sayıda göz bulgusu, özellikle klasik veya klasik olmayan belirtilerle bir arada görülüyorsa, bir genetik uzmanı veya metabolik merkeze sevk yapılmasını teşvik etmelidir.12

Devamını Okuyun

Erken araştırma, erken müdahale yapılabilmesini sağlar.
Gecikmelerden kaçının.

Yönetimde yeni bir çağ. MPS hakkındaki en son güncellemelerden ve bilgilerden haberdar olun.

Referanslar:  1. Ashworth JL et al. Ocular manifestations in the mucopolysaccharidoses – a review. Clin Experiment Ophthalmol 2010;38(suppl 1):12–22.   2. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med 2011;72(2):91–95.  3. Hendriksz CJ et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A 2014;9999A:1–15.   4. Lachman RS et al. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Skeletal Radiol 2014;43(3):359–369.   5. Lehman TJA et al. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology 2011;50(suppl 5):v41–v48.  6. Clarke LA. Pathogenesis of skeletal and connective tissue involvement in the mucopolysaccharidoses: glycosaminoglycan storage is merely the instigator. Rheumatology (Oxford) 2011;50(suppl 5):v13–18.   7. Morishita K et al. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology 2011;50(suppl 5):v19–v25.   8. Muenzer J et al. Long-term, open-labeled extension study of idursulfase in the treatment of Hunter syndrome. Genet Med 2011;13(2):95–101.   9. Spinello CM et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol 2013;2013:1–10.   10. Fahnehjelm KT et al. Clinical guidelines for diagnosing and managing ocular manifestations in children with mucopolysaccharidosis. Acta Ophthalmol 2012;90(7):595–602.   11. Desir J, Abramowicz M. Congenital hereditary endothelial dystrophy with progressive sensorineural deafness (Harboyan syndrome). Orphanet J Rare Dis 2008;3:28.   12. Wood TC et al. Diagnosing mucopolysaccharidosis IVA. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):293–307.   13. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr 2004;144(suppl 5):S27–S34.  14. Thümler A et al. Clinical characteristics of adults with slowly progressing mucopolysaccharidosis VI: a case series. J Inherit Metab Dis 2012;35(6):1071–1079.   15. Montaño AM et al. International Morquio A Registry: clinical manifestation and natural course of Morquio A disease. J Inherit Metab Dis 2007;30(2):165–174.   16. Kinirons MJ et al. Dental findings in mucopolysaccharidosis type IV A (Morquio’s disease type A). Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70(2):176–179.  17. Lachman R et al. Radiologic and neuroradiologic findings in the mucopolysaccharidoses. J Pediatr Rehabil Med 2010;3(2):109–118.   18. Cimaz R et al. Joint contractures in the absence of inflammation may indicate mucopolysaccharidosis [hypothesis]. Pediatr Rheumatol Online J 2009;7:18.   19. Zafeiriou DI, Batzios SP. Brain and spinal MR imaging findings in mucopolysaccharidoses: a review. AJNR Am J Neuroradiol 2013;34(1):5–13.   20. Braunlin EA et al. Cardiac disease in patients with mucopolysaccharidosis: presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis 2011;34(6):1183–1197.   21. Braunlin E et al. Unexpected coronary artery findings in mucopolysaccharidosis. Report of four cases and literature review. Cardiovasc Pathol 2014;23(3):145–151.   22. Mesolella M et al. Management of otolaryngological manifestations in mucopolysaccharidoses: our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital 2013;33(4):267–272.  23. Berger KI et al. Respiratory and sleep disorders in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):201–210.   24. Martins AM et al. Guidelines for the management of mucopolysaccharidosis type I. J Pediatr 2009;155(4)(suppl 2):S32–S46.   25. Clarke LA et al. Biomarkers for the mucopolysaccharidoses: discovery and clinical utility. Mol Genet Metab 2012;106(4):396–402.   26. Kakkis ED, Neufeld EF. The mucopolysaccharidoses. In: Berg BO, ed. Principles of child neurology. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:1141–1166.  26. Fahnehjelm KT et al. Ocular findings in four children with mucopolysaccharidosis I-Hurler (MPS I-H) treated early with haematopoietic stem cell transplantation. Acta Ophthalmol Scand 2006: 84:781–785.