Kardeşler arasında yapılan çalışmaların destekleyici klinik bulguları, erken müdahalenin hastalığa özgü yönetim ve kullanılabilir olduğu takdirde ERT’nin erken başlatılması yoluyla hastaların sonuçlarını iyileştirmek için birçok fırsat sunduğunu göstermektedir.1-6
Yaşamın erken döneminde veya daha ileriki yaşlarda başlatılan ERT’nin, yaşam kalitesi, ambulasyonun korunması ve günlük yaşam aktiviteleri için hayati önem taşıyan dayanıklılık ve pulmoner önlemler gibi önemli klinik parametreleri iyileştirdiği gösterilmiştir.7,8
Mukopolisakkaridoz (MPS) hastalıkları gibi progresif, karmaşık, genetik koşullar için yeni yönetim çağı, her bir hastanın sağlık ekibinin evde sağlık hizmeti aracılığıyla etkin koordinasyonuna bağlıdır.1 Genetik uzmanları ve/veya metabolizma uzmanları genellikle merkezde bulunur ve multidisipliner tedavi ile birlikte bireyselleştirilmiş bir yönetim planının koordinasyonuna yardımcı olurlar.2,3
MPS’li hastalarda kas-iskelet sistemi semptomlarının neredeyse evrensel olarak ortaya çıkması nedeniyle, ortopedi uzmanları multidisipliner tıbbi ekibin son derece önemli üyeleridir.4
Birçok MPS hastalığı için, MPS’nin yaşam boyu yönetimi ile ilgili olarak, kullanılabilir yönetim kılavuz bilgileri ve uzmanlık alanına özgü konsensüs önerileri bulunmaktadır. Kılavuz bilgileri tipik olarak aşağıdakileri önerir:3,7
Koordineli bir tedavi ekibi tarafından yapılan erken ve devam eden değerlendirmeler, hastaların sonuçlarını iyileştirebilir ve geri dönüşü olmayan hasarın önlenmesine yardımcı olabilir.7
Aşağıdaki yaygın görülen kas-iskelet sistemi bulguları değerlendirilmeli ve izlenmelidir:8,9
Benzer kas-iskelet sistemi bulguları tüm MPS tiplerinde görülmektedir; aslında, MPS alt tiplerini birbirinden ayıran genellikle diğer klinik bulgulardır. Ancak, bazı dikkate değer farklar gözlemlenmektedir:8
Alt tipe göre MPS’nin yaygın görülen kas-iskelet sistemi özellikleri aşağıda özetlenmiştir.
İskelet komplikasyonları, tüm MPS hastalıklarında evrenseldir, ancak bu komplikasyonların ilerleme durumu hastalar arasında değişiklik gösterir. MPS alt tipleri arasında belirli ortopedik bulguların prevalansı, aşağıdaki tabloda ayrıntılı olarak sunulduğu gibi değişiklik gösterir.
Bu talimatlar, aşağıdaki kapsayıcı önerileri içermektedir:3,11
Görüntüleme değerlendirmelerinin daha kapsamlı bir planı aşağıda verilmiştir.
Kas-iskelet sistemi hastalığının ilerleme durumunu izlemek için yapılması gereken ilk ve periyodik yıllık değerlendirmeler, cerrahi müdahalelerin gerekli olup olmadığını ve ne zaman gerekli olduğunu belirler ve değerlendirmelerin daha sık yapılıp yapılmaması konusunda kılavuz bilgiler sunar. Özellikle, omurilik sıkışmasının izlenmesi son derece önemlidir.3,5
Omurilik sıkışması, belirli MPS tiplerinde (özellikle Morquio A ve MPS VI’da) yaygın görülür ve bu hasta popülasyonlarında önemli mortalite riski teşkil eder.3,12
Yukarıdaki örnek Morquio A ile ilgilidir ve tüm MPS hastalıklarında düşünülen hususlarla benzerdir. Morquio A’da sinir ekseni görüntülemenin amaçları aşağıdaki gibidir:12
MPS’li hastalar, anestetik ve prosedürel sedasyon nedeniyle yüksek komplikasyon riski altındadır. Mümkünse, genel anesteziden kaçınılmalı ve bu, gerektiğinde sadece deneyimli anesteziyologlar tarafından uygulanmalıdır.12,13
Dikkat edilecek olursa, enzim replasman tedavisi (ERT), hareketliliği ve dayanıklılığı olumlu yönde etkileyebilir, bu da ortopedik ameliyat eşiğini daha aktif bir yaşam tarzını kolaylaştıracak şekilde düşürebilir.3
Değerlendirmelerin sıklığı ve belirli uzmanların katılımı, farklı MPS tipleri arasında değişiklik gösterir. MPS I, II ve III gibi birincil nörodejeneratif ve bilişsel komplikasyonlarla ilişkili MPS hastalıkları bulunan hastalar için, ilave ve düzenli nörodavranışsal ve psikiyatrik değerlendirmeler önerilir.7,14,15
MPS’li hastalar için olumlu uzun vadeli sonuçlar alınmasının kolaylaştırılması için yapılması gereken uzmanlık alanına özgü değerlendirmelere ek olarak, genellikle sağlıkla ilgili genetik uzmanı ve/veya metabolizma uzmanı olan koordinatör hekim tarafından önemli adımlar atılabilir. Bunların, diğer sağlık uzmanlarına (örn. diş hekimleri, fizyoterapistler, pediyatri uzmanları, aile hekimleri) ve ailelere, hastalık ve genel yönetim stratejileri hakkında eğitim vermeye dair rolü son derece önemlidir ve aşağıdakileri içermelidir:
Uzmanlık alanına özgü değerlendirmelerle birlikte, düzenli fizik muayeneler ve genel sağlık müdahaleleri, MPS alt tipleri arasında değişiklik gösterebilecek, önerilen kılavuzlara uymalıdır.3
MPS hastalıklarının tedavisine dair gelişmeler, hastaların uzun vadeli sonuçlarına katkıda bulunmakta olup, yaşam boyu yönetim için yeni yaklaşımlar gerektirmektedir.
Hastaların yaşı ilerledikçe, bazıları kendi sağlıklarını yönetmeye başlayabilir ve bu da yetişkin duruma hekim rehberliğinde geçiş yapılmasını son derece önemli kılmaktadır.3 Hekimler aşağıdakileri sağlamalıdır:
Pediyatrik tedaviden yetişkin tedavisine ve uzun vadeli yetişkin tedavisine geçiş, ergen ve yetişkin hastalar için tedavi planlarında ele alınması gereken son derece önemli alanlardır.3 Uzun vadeli tedavi hususları, ideal olarak önemli derecede MPS deneyimine sahip bir merkezde en iyi şekilde ele alınır ve tüm uzmanlık alanlarında dikkatli koordinasyona ihtiyaç duyarlar.3,17 Uzun vadeli konulara aşağıdakiler dahildir, ancak bunlarla sınırlı değildir:
MPS hastalıklarının uzun vadeli yönetimi (devam eden değerlendirmeler ve pediyatrik tedaviden yetişkin tedavisine doğru bölgeye özgü bir geçiş stratejisi de dahil olmak üzere), yaşam kalitesinde sürdürülebilir iyileşme ve hastalarınız için daha iyi bir gelecek sağlayabilir.3,17-19
Mukopolisakkaridoz (MPS) hastalıklarının klinik bulguları multisistemik olduğundan dolayı, MPS’li hastalarda sık görülen, ortopedik ameliyatlar gibi komplikasyonları proaktif olarak tanımak ve yönetmek için hastaya özgü, multidisipliner bir yaklaşım gereklidir.1,2 MPS hastalıkları olan hastalar, tipik olarak yaşamları boyunca birçok cerrahi müdahale geçirir. Morquio A (MPS IVA) bulunan 325 hastadan oluşan bir kohortun değerlendirildiği bir doğal seyir çalışmasında, hastaların %70’inden fazlasının en az bir cerrahi prosedür geçirdiği bulunmuştur.3
MPS’li hastalar, üst ve alt solunum yolu obstrüksiyonu, servikal omurilik instabilitesi, solunum yetmezliği, kardiyovasküler morbiditeler ve sık sık meydana gelen enfeksiyonlar gibi çok sayıda faktöre bağlı olarak, yüksek perisürjikal ölüm oranına sahiptirler.4 Örneğin, cerrahi komplikasyonlar Morquio A bulunan hastalarda %11 ölüm oranına neden olmuştur (n=27).5
Omurga tutulumunun değerlendirilmesi için görüntüleme yönteminin seçimi son derece önemlidir; MPS’li hastalar için MRG, BT ve radyografinin güçlü yönlerini ve kısıtlamalarını karşılaştıran bir tablo aşağıda verilmiştir4
MPS’li hastalarda cerrahi ve anestetik risklere hazırlanmak için anesteziyoloji, kardiyoloji, pulmonoloji ve otolaringoloji uzmanlarını içeren, tecrübeli, multidisipliner bir tedavi ekibi gereklidir.4 Anestetik risk faktörleri, aşağıdaki şekilde özetlenen unsurları içermektedir.
Cerrahi risk değerlendirmesi ve perioperatif izleme, özelleştirilmiş bir cerrahi planın temel bileşenleri olup, MPS’li hastalarda olumsuz cerrahi sonuç ve ölüm oranı risklerini azaltabilir.4,10,11
MPS I
MPS III/IV/VI
Referanslar: 1. McGill J et al. Enzyme replacement therapy for mucopolysaccharidosis VI from 8 weeks of age – a sibling control study. Clin Genet. 2010;77(5):492–498. 2. Furujo M et al. Enzyme replacement therapy attenuates disease progression in two Japanese siblings with mucopolysaccharidosis type VI. Mol Genet Metab. 2011;104(4):597–602. doi:10.1016/j.ymgme.2011.08.029. 3. Clarke LA. Pathogenesis of skeletal and connective tissue involvement in the mucopolysaccharidoses: glycosaminoglycan storage is merely the instigator. Rheumatology (Oxford). 2011;50(suppl 5):v13–18. 4. Lehman TJA et al. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41–v48. 5. Morishita K et al. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v19–v25. 6. Muenzer J et al. Long-term, open-labeled extension study of idursulfase in the treatment of Hunter syndrome. Genet Med 2011;13(2):95–101. 7. Hendriksz C Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med 2011;72(2):91–95. 8. Muenzer J. Early initiation of enzyme replacement therapy for the mucopolysaccharidoses. Mol Genet Metab 2014;111(2):63–72. 9. Hendriksz CJ et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1–15. 10. Bagewadi S et al. Home treatment with Elaprase® and Naglazyme® is safe in patients with mucopolysaccharidoses types II and VI, respectively. J Inherit Metab Dis 2008;31(6):733-737. 11. BioMarin Pharmaceutical Inc. VIMIZIM website. http://www.vimizim.com/. Accessed December 21, 2015. 12. BioMarin Pharmaceutical Inc. NAGLAZYME website. http://www.naglazyme.com/. Accessed December 21, 2015. 13. Muenzer J et al. International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19–29.
Referanslar: 1. Agency for Healthcare Research and Quality. Defining the PCMH. https://pcmh.ahrq.gov/page/defining-pcmh. Accessed December 15, 2015. 2. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr 2004;144(suppl 5):S27–S34. 3. Hendriksz CJ et al. et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A 2014;9999A:1–15. 4. White KK. Orthopaedic aspects of mucopolysaccharidoses. Rheumatology (Oxford) 2011;50(suppl 5):v26–v33. doi:10.1093/rheumatology/ker393. 5. Walker R et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):211–219. 6. Harmatz P et al. The Morquio A clinical assessment program: baseline results illustrating progressive, multisystemic clinical impairments in Morquio A subjects. Mol Genet Metab 2013;109(1):54–61. 7. Muenzer J et al. International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19–29. 8. Morishita K et al. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v19–v25. 9. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med. 2011;72(2):91–95. 10. White KK et al. Mucopolysaccharide disorders in orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21:12–22. 11. Valayannopoulos V et al. Therapy for the mucopolysaccharidoses. Rheumatology (Oxford). 2011;50 Suppl 5:v49–59. 12. Solanki GA et al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):339-355. 13. Spinello CM et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol. 2013;2013:1–10. 14. Neufeld EF, Muenzer J. In: Valle Det al. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:3421–3452. 15. Scarpa M, Almassy Z, Beck M et al.Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:72. doi:10.1186/1750-1172-6-72. 16. James A et al. The oral health needs of children, adolescents and young adults affected by a mucopolysaccharide disorder. JIMD Rep. 2012;2:51–58. 17. Coutinho MF et al. Glycosaminoglycan storage disorders: a review. Biochem Res Int. 2012;2012:471325. 18. Kakkis ED et al.The mucopolysaccharidoses. In: Berg BO, ed. Principles of child neurology. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:1141–1166. 19. Lehman TJA et al. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41–v48.
Referanslar: 1. Hendriksz CJ et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1–15. 2. Muenzer J et al. Long-term, open-labeled extension study of idursulfase in the treatment of Hunter syndrome. Genet Med. 2011;13(2):95–101. 3. Harmatz P et al. The Morquio A clinical assessment program: baseline results illustrating progressive, multisystemic clinical impairments in Morquio A subjects. Mol Genet Metab. 2013;109(1):54–61. 4. Walker R et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):211–219. 5. Lavery C, Hendriksz C. Mortality in patients with Morquio syndrome A. J Inherit Metab Dis Rep 2015;15:59–66. 6. Theroux MC et al.Anesthetic care and perioperative complications of children with Morquio syndrome. Paediatr Anaesth. 2012;22(9):901–907. 7. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr 2004;144(suppl 5):S27–S34. 8. Scarpa M et al. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis 2011;6:72. 9. Valayannopoulos V et al. Therapy for the mucopolysaccharidoses. Rheumatology (Oxford). 2011;50 Suppl 5:v49–59. 10. Solanki GA et al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):339–355. 11. Vitale MG et al. Delphi Consensus Report: Best practices in intraoperative neuromonitoring in spine deformity surgery: development of an intraoperative checklist to optimize response. Spine Deformity. 2014;2(5):333–339. 12. Solanki GA et al. A multinational, multidisciplinary consensus for the diagnosis and management of spinal cord compression among patients with mucopolysaccharidosis VI. Mol Genet Metab 2012;107:15–24. 13. Spinello CM et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol. 2013;2013:1–10. 14. White KK et al. Mucopolysaccharide disorders in orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21:12–22.
