Мукополисахаридоз (МПС) VI типа, или синдром Марото – Лами, – тяжелое прогрессирующее гетерогенное заболевание характеризующееся с тяжелым поражением органов и систем. Вызывается недостаточной активностью арилсульфатазы B (ASB) – фермента, отвечающего за расщепление гликозаминогликанов (ГАГ) дерматансульфата и хондроитинсульфата1,2
Несмотря на значительную фенотипическую изменчивость МПС VI типа,1,2 формы заболевания пациентов часто описываются как быстро или медленно прогрессирующие:
Независимо от скорости прогрессирования, МПС VI типа при отсутствии лечения может прогрессировать в течение многих лет и приводить к различным нарушениям, таким как:3
МПС VI типа является заболеванием с неоднородной клинической картиной: у пациентов могут наблюдаться выраженные признаки болезни в первый год жизни или, в случае медленно прогрессирующей формы, постепенно проявляться в течение более длительного периода времени.При этом важно отметить, что симптомы МПС VI типа проявляются в рамках некоторого диапазона поэтому нет каких либо фиксированных параметров для перечисленных категорий прогрессирования заболевания1,2
Быстро прогрессирующий МПС VI типа, описанный в сравнительном исследовании Swiedler et al. как имеющий концентрацию ГАГ в моче (uGAG) выше 200 мкг/мг,3 может проявиться в первый год жизни в виде неспецифических симптомов. В возрасте от двух до трех лет развиваются следующие характерные особенности:1,2,5
Медленно прогрессирующий МПС VI типа с концентрацией ГАГ в моче менее и равной 200 мкг/мг может не иметь явных симптомов, тем самым затрудняя постановку диагноза. Тем не менее у пациентов развиваются значительные нарушения, которые могут являться угрозой для жизни и ограничитьеё продолжительность. Быстро и медленно прогрессирующие формы МПС VI обычно не приводят к нейрокогнитивным нарушениям, хотя физические ограничения могут влиять на процесс обучения и развитие пациентов.3
В приведенной ниже таблице представлены данные об осложнениях МПС VI типа по органами системам. Клинические проявления МПС VI типа отличаются неоднородностью. При этом у всех пациентов наблюдается прогрессирование заболевания.
У пациентов с МПС VI типа значительно выражены низкие темпы роста, по сравнению со здоровыми х сверстниками . Отставание в росте, типичное для пациентов с МПС VI, может быть признаком скрытых вторичных проблем и должны стать сигналом к проведению клинического наблюдения в отношении таких факторов, как нарушение питания, эндокринные заболевания или психосоциальная депривация.
МПС VI типа является заболеванием для которого характерны с неоднородная клиническая картина и широкий диапазон фенотипических проявлений с разным временем начала и скоростью прогрессирования симптомов2. На рисунке ниже продемонстрирована значительная вариабель ность клинического течения заболевания у пациента с быстро прогрессирующим и медленно прогрессирующим течением заболевания. Пациент с быстро прогрессирующим течением заболевания демонстрирует большое количество фенотипических признаков МПС VI типа.
Различия быстропрогрессирующей и медленопрогрессирующей формами течения заболевания не вызывают сомнений лишь в редких случаях. При отсутствии лечения прогрессирование заболевания будет препятствовать физическому и функциональному благополучию и приведет к значительному сокращению продолжительности жизни4
При любом фенотипе состояние пациентов ухудшается в течение нескольких лет, в конечном итоге приводя к таким последствиям, как:4
Пациенты с МПС VI типа обычно умирают от инфекций и других осложнений, вторичных по отношению к хирургическим манипуляциям или сердечно-легочным нарушениям.4
МПС VI типа является аутосомно-рецессивным заболеванием, возникающим в результате дефицита фермента N-ацетилгалактозамина 4-сульфатазы (ASB). Этот дефицит приводит к накоплению ГАГ дерматансульфата в лизосомах многих тканей.13,14
Не выделено какой-либо этнической группы с повышенным риском МПС VI типа, однако есть данные о повышенной вероятности конкретных мутаций. Существует общая мутация (1533del23), выявленная в 23% аллелей у бразильских пациентов с МПС VI типа. Кроме того, в одном из исследований была показана высокая распространенность МПС VI в турецкой популяции проживающей в Германии по сравнению с нетурецким населением Германии.2
По мере увеличения объёма знаний у клиницистов относительно фенотипической изменчивости и прогрессирования заболевания, за последнее десятилетие тактика ведения пациентов МПС VI эволюционировала. Другие факторы, такие как качество жизни пациентов взрослого возраста, определяют новые области для исследований, понимания и перспектив в области лечения.
МПС VI типа поражает многие системы организма, поэтому выбор тактики ведения при различных вариантах течения заболевания является важной частью обеспечения комплексной медицинской помощи. Тактика ведения должна включать использование адаптивных или вспомогательных устройств, физическую и реабилитационную терапию, симптоматическое медикаментозное лечение хирургические вмешательства и лечение, направленное на устранение дефицита фермента4.
Опубликованные в 2007 году «Клинические рекомендации по лечению мукополисахаридоза» содержат указания по лечению пациентов с МПС VI для врачей различных специальностей Рекомендуется к рассмотрению проведение ферменто-заместительной терапии (ФЗТ) в качестве варианта лечения пациентов с МПС VI4.
В дополнение к началу ФЗТ в случаях, когда это необходимо, в документе указаны соответствующие различным системам органов тактики лечения для симптомов, связанных с накоплением ГАГ4.
Важнейшим фактором улучшения исхода течения заболевания является методичная и пожизненная терапия, осуществляемая мультидисциплинарной скоординированной командой врачей.14,15 Для пациентов с МПС VI типа необходимо проводить своевременные и регулярные обследования для оценки прогрессирования заболевания по органам и системам, а также для выявления и лечения потенциальных осложнений заболевания.4 В таблице ниже приведен график обследований для пациентов с МПС VI типа в соответствии с рекомендациями 2007 года.
Пациентам с МПС VI типа часто требуются хирургические вмешательства, помогающие устранить осложнения основного заболевания, поражающие различные органы и системы. В силу характера заболевания хирургическое лечение вызывает трудности15.
Пациенты с МПС VI типа страдают от множества факторов, которые значительно повышают хирургический риск и необходимость контроля параметров15, к ним относятся:
Эти факторы усложняют проведение хирургического и анестезиологического пособия, требуют предварительного планирования и необходимости применения соответствующих методов для улучшения исхода течения заболевания16.
Для успешного проведения хирургических вмешательств необходимо проведение специализированных пред- и послеоперационных манипуляций в рамках анестезиологического пособия , например интубация и экстубация, а также использование возможностей интраоперационного нейромониторинга. Совместная работа операционной бригады, сформированной из специалистов по МПС VI, является залогом успеха устойчивого положительного результата проводимого лечения15,16.
По достижении пациентами с МПС IV взрослого возраста взаимосвязь с работающими с ними врачами меняется. Для оптимизации процесса передачи пациента необходима разработка индивидуального плана, так как это позволяет свести к минимуму прерывание процесса лечения, расширить медицинскую помощь, выводя ее за рамки педиатрической помощи и поддержки со стороны родителей, и обеспечить информирование взрослых пациентов о тактиках лечения МПС IV17.
Планы переходного периода должны быть адаптированы к индивидуальным потребностям каждого пациента, чтобы те из них, кто способен ухаживать за собой, имели для этого необходимое дополнительное оборудование, а пациенты с ограничениями могли получать соответствующую помощь и поддержку. План должен включать средства оценки возможностей пациента успешно достигать поставленных индивидуальных целей, знаний и способностей информировать окружающих о своем состоянии17.
References: 1. Thümler A et al. Clinical characteristics of adults with slowly progressing mucopolysaccharidosis VI: a case series. J Inherit Metab Dis 2012;35(6):1071-1079. 2. Valayannopoulos V et al. Mucopolysaccharidosis VI. Orphanet J Rare Dis 2010;5:5. . 3. Swiedler SJ et al. Threshold effect of urinary glycosaminoglycans and the walk test as indicators of disease progression in a survey of subjects with mucopolysaccharidosis VI (Maroteaux–Lamy syndrome). Am J Med Genet A 2005;134A(2):144-150. 4. Giugliani R et al. Management guidelines for mucopolysaccharidosis VI. Pediatrics 2007;120:405-418. 5. Muhlebach MS et al. Respiratory manifestations in mucopolysaccharidoses. Paediatr Respir Rev 2011;12(2):133-138. 6. Lin H-Y et al. Polysomnographic characteristics in patients with mucopolysaccharidoses. Pediatr Pulmonol. 2010;45(12):1205-1212. 7. Kampmann Cet al. Mucopolysaccharidosis VI: cardiac involvement and the impact of enzyme replacement therapy. J Inherit Metab Dis 2014;37(2):269-276. 8. Willoughby CE et al. Anatomy and physiology of the human eye: effects of mucopolysaccharidoses disease on structure and function — a review. Clin Exper Ophthalmol. 2010;38(suppl 1):2-11. 9. Ganesh A et al. An update on ocular involvement in mucopolysaccharidoses. Curr Opin Ophthalmol 2013;24(5):379-388. 10. Kantaputra PN et al. Oral manifestations of 17 patients affected with mucopolysaccharidosis type VI. J Inherit Metab Dis 2014;37(2):263-268. 11.National Institute of Neurological Disorders and Stroke Mucopolysaccharidoses Fact Sheet. http://www.ninds.nih.gov/disorders/mucopolysaccharidoses/detail_mucopolysaccharidoses.htm. Accessed November 2016. 12. Data on file. BioMarin Pharmaceutical Inc. 13. NAGLAZYME [package insert]. Novato, CA: BioMarin Pharmaceutical Inc; 2013. 14. Giugliani R et al. Natural history and galsulfase treatment in mucopolysaccharidosis VI (MPS VI, Maroteaux-Lamy syndrome) — 10-year follow-up of patients who previously participated in an MPS VI Survey Study. Am J Med Genet A 2014;164A(8):1953-1964. 15. Walker R et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):211-219. 16. Vitale MG et al. Delphi Consensus Report: Best practices in intraoperative neuromonitoring in spine deformity surgery: development of an intraoperative checklist to optimize response. Spine Deformity. 2014;2(5):333-339. 17. American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians, American College of Physicians, Transitions Clinical Report Authoring Group, Cooley WC, Sagerman PJ. Supporting the health care transition from adolescence to adulthood in the medical home. Pediatrics 2011;128(1):182-200.
