Неврологические нарушения — характерные проявления у лиц с мукополисахаридозом (МПС), которые могут представлять собой один из первых симптомов заболевания. Важно, чтобы невролог проанализировал вероятность МПС во множестве проявлений, поскольку характер неврологических поражений существенно различается по подтипу МПС. МПС может развиваться на фоне умственной отсталости либо в отсутствие таких симптомов, а в случае ряда подтипов поражение центральной нервной системы связано прежде всего с подвывихом шейного отдела позвоночника и компрессией спинного мозга.1–3
Наряду с этими распространенными неврологическими признаками и симптомами следующие особенности также должны повысить ваш индекс клинического подозрения в отношении МПС:1
Ядерно-магнитно-резонансное изображение пациента с МПС с выраженной супратенториальной гидроцефалией.
Предоставлено д-ром Grimaldi M. и д-ром Parini R. (Монца)
Ядерно-магнитно-резонансное изображение краниоцервикального перехода, голова в нейтральном положении (сверху) и наклон головы к горлу (снизу): демонстрация уменьшения диаметра позвоночного канала на уровне краниоцервикального перехода с последующим сжатием спинного мозга (красная стрелка).
Предоставлено д-ром Grimaldi M. и д-ром Parini R. (Монца)
Ядерно-магнитно-резонансное изображение, демонстрирующее увеличение периваскулярных пространств (особенно выраженное в ядрах основания), не связанное со значительной функциональной недостаточностью у этого взрослого пациента с МПС.
Предоставлено д-ром Grimaldi M. и д-ром Parini R. (Монца)
Респираторные симптомы — типичный признак мукополисахаридоза (МПС), на основе которого может быть поставлен диагноз МПС. Обструкция дыхательных путей и нарушения дыхания являются характерными особенностями МПС и могут развиваться на ранней стадии заболевания.1
Респираторные расстройства характерны для большинства типов МПС и имеют множество проявлений, в том числе сужение дыхательных путей и затрудненное дыхание вследствие нарушений сна.2
Наряду с предшествующими распространенными респираторными признаками следующие симптомы должны также повысить ваш индекс клинического подозрения в отношении МПС:
Переднее рентгенографическое изображение грудной клетки 11-летней пациентки с МПС VI типа: ребра утолщенные, но не веслообразные ребра, утолщенные ключицы.
Source: Skeletal Radiology, volume 43, issue 3. Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Pages 359–369. Copyright (C) Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK 2014.
Изображения мультидетекторной компьютерной томографии трахеи пациентов с МПС.
Предоставлено д-ром Grimaldi M. и д-ром Parini R. (Монца)
Фиброскопия дыхательных путей у пациента с МПС
Предоставлено д-ром Keilmann А. (Майнц).
Проявления со стороны ЛОР-органов типичны у пациентов с мукополисахаридозом (МПС) и часто входят в число первых симптомов. К характерным проявлениям относятся (в числе прочих) аденотонзиллярная гипертензия, частые инфекции верхних дыхательных путей и потеря слуха.1,2
Любое количество симптомов ЛОР-органов, особенно в сочетании с другими системными признаками и симптомами, должно стать причиной направления пациента к специалисту-генетику.3,4 Наряду с распространенными ЛОР-симптомами и респираторными признаками повысить ваш индекс клинического подозрения на МПС должны следующие дополнительные параметры:5
Компьютерная томография уха пациента с МПС.
Предоставлено д-ром Grimaldi M. и д-ром Parini R. (Монца)
Фиброскопия дыхательных путей у пациента с МПС.
Предоставлено д-ром Keilmann А. (Майнц).
Изображения мультидетекторной компьютерной томографии трахеи пациентов с МПС.
Предоставлено д-ром Grimaldi M. и д-ром Parini R. (Монца)
Нередко офтальмологические симптомы возникают до появления других признаков мукополисахаридоза (МПС) и различаются по типу и тяжести среди типов МПС. Помутнение роговицы — отличительная черта МПС.1
Офтальмологические симптомы, в результате которых часто возникают нарушения зрения, описаны для всех типов МПС и должны вызвать подозрение на МПС.
Типичные офтальмологические проявления:2
Помутнение роговицы вследствие отложений мукополисахаридов у пациента с МПС.
Предоставлено д-ром Magalhães А. (Порто).
Атрофия зрительного нерва у пациента с МПС.
Предоставлено д-ром Magalhães А. (Порто).
Отек диска зрительного нерва у пациента с МПС.
Предоставлено д-ром Magalhães А. (Порто).
Заболевания костей и суставов — характерный признак, проявляющийся на очень ранней стадии расстройства у пациентов с мукополисахаридозами (МПС) почти всех типов. Пациенты с подобными мышечно-скелетными проявлениями часто обращаются за консультацией к ревматологу, при этом нередко до постановки диагноза МПС.1
Ревматологические нарушения прогрессируют равномерно, уровень заболеваемости и тяжесть заболевания постепенно возрастают. Несмотря на то, что у пациентов с МПС обычно присутствует широкий спектр или по меньшей мере несколько симптомов, для направления пациента к специалисту-генетику может быть достаточно отдельных симптомов.1,2
Признаки и симптомы могут быть незначительными или явными. К общим признакам проявлений со стороны костей и суставов, указывающие на вероятный диагноз МПС, относятся:1
Ревматологам следует дополнительно рассмотреть направление МПС у пациентов с любым из следующих признаков:
Проявления множественного дизостоза в кистях рук. На рентгенограмме изображены руки пациента с МПС раннего детского возраста, с умеренно тяжелой степенью конусообразной деформации проксимальных концов пястных костей с истончением коркового слоя.
Воспроизводится с разрешения Lachman, J Pediatr Rehabil Med, 2010.
На рентгенограмме таза и бедер в переднезадней проекции у 27-летнего пациента с синдромом Моркио А изображен слабовыраженный диспластический эпифизеолис головки бедренной кости с сужением и склерозом суставов (дегенеративный артроз).
Source: Skeletal Radiology, volume 43, issue 3. Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Pages 359-369. Copyright (C) Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK 2014.
На рентгенограмме пациента с МПС изображен коленный сустав с вальгусной деформацией.
Предоставлено BioMarin.
Нарушения функции сердца — характерный признак у лиц с мукополисахаридозом (МПС), приводящий к обширной заболеваемости и, возможно, к преждевременной смертности. Поэтому критическое значение имеет своевременное выявление заболевания, независимо от того, проявляются ли симптомы со стороны сердца по отдельности или в сочетании с другими симптомами.1
Наиболее распространенные признаки сердечно-сосудистых нарушений, по данным исследований МПС, в соответствии с результатами обследования 28 пациентов в возрасте от 2 до 14 лет:1
Наряду с предшествующими распространенными сердечными симптомами следующие симптомы должны также повысить ваш индекс клинического подозрения в отношении МПС:
Поражение митрального клапана у пациента с МПС через 6 месяцев.
Предоставлено д-ром Russo P. и д-ром Parini R. (Монца).
Аортальный порок сердца у пациента с МПС в прогрессирующей стадии. Обратите внимание на степень смыкания створок клапана
Предоставлено д-ром Russo P. и д-ром Parini R. (Монца).
Псевдогипертрофия межжелудочковой перегородки у пациента с МПС.
Предоставлено д-ром Russo P. и д-ром Parini R. (Монца).
МПС (за исключением МПС III типа) традиционно ассоциируется с множественным дизостозом — группой признаков и симптомов. При этом выявление самых первых и неклассических признаков скелетных нарушений до более серьезных поражений и даже параллельно с ними может способствовать своевременному выявлению МПС и должно быть основанием для направления пациента на генетическое обследование.1,2
Для большинства типов МПС типичны аномалии скелета и заболевания суставов с характерными признаками множественного дизостоза.1,2
На рентгенограмме представлены признаки множественного дизостоза в области таза и бедер пациента с МПС. Закругленные крылья подвздошной кости, двойные контурные латеральные стенки подвздошной кости (стрелки) и удлиненная шейка бедренной кости.
Воспроизводится с разрешения Lachman, J Pediatr Rehabil Med, 2010.
Рентгенограмма грудной клетки пациента с МПС с веслообразными ребрами и короткими утолщенными ключицами (стрелки).
Воспроизводится с разрешения Lachman, J Pediatr Rehabil Med, 2010.
На рентгенограмме переднезадней проекции таза
бедер у 27-летнего пациента с синдромом Моркио А изображен слабовыраженный диспластический эпифизеолис головки бедренной кости с сужением и склерозом суставов (дегенеративный артроз).
Source: Skeletal Radiology, volume 43, issue 3. Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Pages 359–369. Copyright (C) Lachman RS, Burton BK, Clarke LA, Hoffinger S, Ikegawa S, Jin D-K, Kano H, Kim O-H, Lampe C, Mendelsohn NJ, Shediac R, Tanpaiboon P, White KK 2014.
Независимо от клинической ситуации, существуют явные и характерные признаки, которые должны повысить ваше клиническое подозрение относительно мукополисахаридоза (МПС):1–18
Анализ вероятности МПС исходя из подозрительных признаков и симптомов — это первый шаг к постановке окончательного диагноза конкретного типа МПС. Важно отметить, что выявление гетерогенности медленно прогрессирующего заболевания влияет на сокращение времени до постановки диагноза для многих пациентов.3
Фенотипическая изменчивость зубов у пациентов с МПС.
Предоставлено BioMarin.
Макроглоссия у пациента с МПС.
Предоставлено д-ром Lampe С. (Висбаден).
References: 1. Berger KI et al.Respiratory and sleep disorders in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):201–210. 2. Mesolella M et al. Management of otolaryngological manifestations in mucopolysaccharidoses: our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2013;33(4):267–272. 3. Lehman TJA et al. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology 2011;50(suppl 5):v41–v48. 4. Wood TCet al.Diagnosing mucopolysaccharidosis IVA. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):293–307. 5. Muenzer J. Early initiation of enzyme replacement therapy for the mucopolysaccharidoses. Mol Genet Metab 2014;111(2):63–72. 6. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr 2004;144(suppl 5):S27–S34.
References: 1. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr 2004;144(suppl 5):S27–S34. 2. Lachman RS et al. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Skeletal Radiol 2014;43(3):359–369. 3. Thümler A et al. Clinical characteristics of adults with slowly progressing mucopolysaccharidosis VI: a case series. J Inherit Metab Dis 2012;35(6):1071–1079. 4. Montaño AM et al. International Morquio A Registry: clinical manifestation and natural course of Morquio A disease. J Inherit Metab Dis 2007;30(2):165–174. 5. Kinirons MJ et al. Dental findings in mucopolysaccharidosis type IV A (Morquio’s disease type A). Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70(2):176–179. 6. Hendriksz CJ et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A 2014;9999A:1–15. 7. Lachman R et al. Radiologic and neuroradiologic findings in the mucopolysaccharidoses. J Pediatr Rehabil Med 2010;3(2):109–118. 8. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med 2011;72(2):91–95. 9. Cimaz R et al. Joint contractures in the absence of inflammation may indicate mucopolysaccharidosis [hypothesis]. Pediatr Rheumatol Online J 2009;7:18. 10. Fahnehjelm KT et al. Clinical guidelines for diagnosing and managing ocular manifestations in children with mucopolysaccharidosis. Acta Ophthalmol 2012;90(7):595–602. 11. Zafeiriou DI et al. Brain and spinal MR imaging findings in mucopolysaccharidoses: a review. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34(1):5–13. 12. Braunlin EA et al. Cardiac disease in patients with mucopolysaccharidosis: presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis 2011;34(6):1183–1197. 13. Braunlin E et al. Unexpected coronary artery findings in mucopolysaccharidosis. Report of four cases and literature review. Cardiovasc Pathol 2014;23(3):145–151. 14. Mesolella M et al. Management of otolaryngological manifestations in mucopolysaccharidoses: our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital 2013;33(4):267-272. 15. Berger KI et al. Respiratory and sleep disorders in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis 2013;36(2):201–210. 16. Lehman TJA et al. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology 2011;50(suppl 5):v41–v48. 17. Martins AM et al. Guidelines for the management of mucopolysaccharidosis type I. J Pediatr 2009;155(4)(suppl 2):S32–S46. 18. Clarke LA et al. Biomarkers for the mucopolysaccharidoses: discovery and clinical utility. Mol Genet Metab 2012;106(4):396–402.
References: 1. Lachman RS et al. Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio A syndrome) and VI (Maroteaux-Lamy syndrome): under-recognized and challenging to diagnose. Skeletal Radiol. 2014;43(3):359–369. 2. Lachman R et al. Radiologic and neuroradiologic findings in the mucopolysaccharidoses. J Pediatr Rehabil Med 2010;3(2):109–118.
References: 1. Zafeiriou DI et al. Brain and spinal MR imaging findings in mucopolysaccharidoses: a review. AJNR Am J Neuroradiol 2013;34(1):5–13. 2. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr 2004;144(suppl 5):S27–S34. 3. Solanki GAet al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):339–355.
References: 1. Chiang J et al. Tachypnea of infancy as the first sign of Sanfilippo syndrome. Pediatrics 2014;134(3):e884–e888. 2. Muhlebach MS et al. Respiratory manifestations in mucopolysaccharidoses. Paediatr Respir Rev 2011;12(2):133–138. 3. Santamaria F et al. Upper airway obstructive disease in mucopolysaccharidoses: polysomnography, computed tomography and nasal endoscopy findings. J Inherit Metab Dis 2007;30(5):743–749. 4. Hendriksz CJ et al. Clinical overview and treatment options for non-skeletal manifestations of mucopolysaccharidosis type IVA. J Inherit Metab Dis 2013; 36:309–322
References: 1. Lehman TJA et al. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41–v48. 2. Wood T et al. Expert recommendations for the laboratory diagnosis of MPS VI. Mol Genet Metab 2012;106(1):73–82. 3. Cimaz R et al. Joint contractures in the absence of inflammation may indicate mucopolysaccharidosis [hypothesis]. Pediatr Rheumatol Online J 2009;7:18. 4. Muenzer J. Overview of the mucopolysaccheridoses. Rheumatology 2011;50:v4–v12. 5. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med. 2011;72(2):91–95. 6. Morishita K, Petty RE. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology 2011;50(suppl 5):v19–v25.
References: 1. Ashworth JL et al. Ocular manifestations in the mucopolysaccharidoses – a review. Clin Experiment Ophthalmol. 2010;38(suppl 1):12–22. 2. Fahnehjelm KT et al. Clinical guidelines for diagnosing and managing ocular manifestations in children with mucopolysaccharidosis. Acta Ophthalmol 2012;90(7):595–602.
References: 1. Braunlin EA et al. Cardiac disease in patients with mucopolysaccharidosis: presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis 2011;34(6):1183–1197. 2. Mohan UR et al. Cardiovascular changes in children with mucopolysaccharide disorders. Acta Paediatr 2002;91(7):799–804. 3. Lachman R et al. Radiologic and neuroradiologic findings in the mucopolysaccharidoses. J Pediatr Rehabil Med 2010;3(2):109–118. 4. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med 2011;72(2):91–95.
